<별표 1-1>

HIV 확인검사 의뢰 양식

의 뢰 기 관 명

수신자	질병관리본부 또는 시･도 보건환경연구원장

제 목	HIV 확인검사 의뢰

아래의 검체는 본원의 HIV 항체 시험에서 양성반응①을 보여 확인시험을 의뢰하오니 검사결과를 회신하여 주시기 바랍니다.

‒  아 래  ‒

검체번호②	채혈일③	최초검사 의뢰기관④	검사동기⑤	검사시약⑥	의뢰기관의 검사결과⑦	채혈 횟차⑧	성별	비고
12-01- 중구01-02	2012 1. 3	중구 보건소	임상증상 (구체적으로)	AIDSIA Fujirebio Cambridge	ELISA 0.3/0.1 WB - p24, gp120	2차

별 첨: 기타 사항⑨

의 뢰 기 관 장

<별표 1-2>

공 문 작 성 요 령

1. 시험의뢰서의 기재내용 (위 공문의 예시에 대한)

① 의뢰사유：양성반응, 미결정 등을 기재

② 지역별 번호(기존번호 동일)

지역	번호	지역	번호	지역	번호	지역	번호
서울	01	부산	02	대구	03	인천	04
광주	05	대전	06	경기	07	강원	08
충북	09	충남	10	전북	11	전남	12
경북	13	경남	14	제주	15	경기북부	16
울산	17	세종	18
<검체번호 표시의 예> 보건소：연도 - 지역번호 - 보건소 월별 - 보건소검체번호 병 원：연도 - 지역번호 - 병원 월별 - 환자등록번호 12 - 01 - 중구 01 - 02 ◉ 보건소에서 해당 지역 보건환경연구원에 의뢰한 HIV 검체는 질병관리본부에 시험을 의뢰할 경우 보건소에서 부여한 검체번호를 그대로 사용하여 의뢰

③ 채혈일：의뢰 검체의 채혈일을 기입

④ 최초검사 의뢰기관：보건소, 검역소, 혈액검사센터, 개인의원 등으로 구분하여 그 기관의 명칭을 기재

⑤ 검사 동기：헌혈, 건강검진, 수술전(치질수술, 치과 수술 등 구체적인 수술명 기재), 산전검사, 임상증상(결핵, 구강캔디다, 발열, 두통 등 구체적 증상 기재), 성매개감염병 검진, 자발적 검사 등 기타

⑥ 검사시약：시약명, 제조번호, 유효기간

⑦ 의뢰기관의 검사결과：ELISA - 검체의 OD 값/ Cut off값
WB - Band pattern 표시

⑧ 채혈 횟차 : 검체 채혈 횟차

⑨ 별 첨 : 기타 특이사항(기저질환 등)

<별표 2-1>  질병관리본부 성적서(예시)

시 험 성 적 서
의뢰인
2. 의뢰목적
3. 접수일
4. 감염병
5. 접수번호
시험결과는 다음과 같습니다.
민관 번호	판정	비고
결과 보고일 :
(1) 이 성적은 제시된 검체에 한하여 시험의뢰 목적이외의 광고, 선전 등에 이용할 수 없으며, 용기, 포장 등에 표시 할 수 없습니다. (2) 이 성적서는 질병관리본부 시험의뢰규칙 제8조 2항의 규정에 의하여 검사수수료를 면제한 것이므로 의뢰인으로부터 수수료를 징수할 수 없습니다.
질병관리본부장 우 28159 충청북도 청주시 흥덕구 오송읍 오송생명2로 187, 질병관리본부 Tel: 043-719-8212

※ 각 기관은 질병보건통합시스템에서 제공하는 HIV 시험성적서 양식을 이용한다,

<별표 2-2>

HIV 확인검사 양성판정 기준

1. 양성：선별검사용 항체검사에서 양성반응을 보이면서 웨스턴블롯(WB) 검사에서 양성반응을 보일 때

※ 웨스턴블롯 양성기준

(1) HIV Env (gp160, gp120, gp41) 밴드 2개와 p24 또는 p31 밴드를 동시에 보일 때
(최소한 3가지 주요 밴드가 보일 때)

(2) 1항의 밴드를 포함하고 그 이상의 밴드가 보일 때

선별검사용 항체검사	항원 검사	웨스턴블롯검사	판정
+	+	HIV Env (gp160, gp120, gp41) 밴드 2개와 p24 또는 p31 밴드를 보이거나 그이상의 밴드를 보일때	양성
+	-

2. 초기감염 양성*: 임상소견상 HIV 감염이 의심되며

(1) HIV 유전자검사(NAT)에 양성을 보일 때

(2) HIV 항원검사(항원중화검사 포함)에서 양성을 보일 때

*: 질병관리본부 바이러스분석과에서 판정함

3. 음성

(1)  선별검사용 항체검사에서 양성반응이지만 항원검사에서 음성반응이고, 웨스턴블롯검사에서 밴드가 없을 때

(2)  선별검사용 항체검사, 항원검사에서 모두 음성반응일 때

선별검사용 항체검사	항원 검사	웨스턴블롯검사	판정
+	-	밴드없음	음성
-	-	미실시	음성

4. 미결정

(1) 선별검사용 항체검사에서 음성반응이나 항원검사에서 양성반응일 때

(2) 선별검사용 항체검사에서 양성반응이면서 웨스턴블롯검사에서 양성 또는 음성기준에 부합되지 않을 때

선별검사용 항체검사	항원 검사	웨스턴블롯검사	판정
+	+	음성반응이거나, 양성 또는 음성기준에 부합 되지 않을 때	미결정 (질병관리본부로 의뢰)
-	+
+	-	양성 또는 음성기준에 부합 되지 않을 때

<별표 3-1>

HIV 월별 검사 실적 송부 양식

의 뢰 기 관 명

수신자	질병관리본부 바이러스분석과장

(경유)

제 목	HIV 확인검사 실적 제출(0000년 0월)

본원에서 수행된 HIV 확인검사 실적(양성 잔여검체 포함)을 붙임과 같이 송부합니다.

‒  아  래  ‒

월	양성(건수)	미결정(건수)	음성(건수)	비고
0월
계

붙임 1. HIV 확인진단 검사결과양식(별표 3-1) 1부

2. 양성 잔여 검체(별도 송부)

의 뢰 기 관

<별표 4-1>

미결정판정자 최종확인검사 의뢰 양식

의 뢰 기 관 명

수신자	질병관리본부 바이러스분석과장

(경유)

제 목	HIV 미결정판정자 최종확인검사 의뢰

본원의 HIV 확인검사에서 미결정으로 판명된 검체에 대해 아래와 같이 보고하오니,  최종확인검사를 실시하여 주시기 바랍니다.

‒  아 래  ‒

접수일자	의뢰기관	최초의뢰기관	검체번호	비고

별첨 1. 검체.
2. HIV 확인검사결과양식 1부  끝.

의 뢰 기 관 장

<별표 4-2>

미결정판정자 추구검사

1. 미결정판정자 정의

HIV 선별검사에서 양성반응이나 HIV확인검사의 양성기준에 미흡하거나 또는 기타의 이유로 추후 재검사가 요망되는 자

2. 미결정판정자가 발생하는 경우

가. 항체미형성기에 속하는 초기 HIV 감염인과 AIDS 말기환자

나. HIV 감염된 엄마로부터 태어난 신생아

다. 자가 항체나 HIV와 무관한 타 항원에 대하여 교차반응을 보이는 환자

3. 미결정판정자 추구검사의 필요성

가. HIV 감염으로 확진될 가능성이 높은 경우 효율적인 HIV 관리를 위해서는 반드시 추구검사가 필요

나. HIV 검사 의뢰자에 대하여 정확한 검사결과를 제공하기 위하여 필요

4. 미결정판정자 추구검사 관리

가. 시･도 보건환경연구원은 HIV 1차검사기관(보건소, 병의원, 병무청 등)에 미결정판정 통보시, 의뢰기관에서 미결정자에 대하여 재채혈하여 검사의뢰서 등을 동봉하여 송부

나. HIV 1차검사기관(보건소, 병의원, 병무청 등)은 미결정판정자의 혈액을 재채혈하여 질병관리본부 검체접수실(043-719-0301)에 공문*과 함께 검체 직접 송부

* 공공기관의 경우 <별표 4> 의뢰서, 미결정 판정 당시의 <별표 3-1>양식
민간기관의 경우 <별표 9> 양식

※ 전혈검체(EDTA처리된 10㎖ 전혈튜브 1개, 헤파린처리된 10㎖ 전혈튜브 1개)를 채혈 후 상온상태로 운송하여 1~2일내 실험이 가능하도록 송부(바이러스분석과 사전협의 요망: 043-719-8212)

<별표 5-1>

HIV 수직감염의심 신생아/유아에 대한 추구검사 안내

1. HIV 수직감염의심 신생아/유아 정의

HIV에 감염된 모체로부터 태어난 18개월 이하의 유아

2. 필요성

가. HIV에 감염된 모체로부터 태어난 신생아, 유아는 모체의 HIV 항체를 보유하고 있으므로 생후 18개월 이전에 HIV 감염확인을 위하여 추구검사가 필요

나.  신생아, 유아에 대한 HIV 감염확인은 신생아, 유아의 치료지속여부나 효율적인 치료결정에 유용

다. 부모가 동의하지 않을 경우는 신생아/유아의 추구검사를 실시하지 않음

3. HIV 수직감염의심 신생아/유아의 추구검사

가.  HIV 수직감염의심 신생아/유아를 관리하는 병원의사나 담당자는 유아 샘플 송부 전 질병관리본부 바이러스분석과와 사전협의

나.  HIV 감염확진을 위하여 출생 직후, 생후 4주, 4개월, 6개월, 12개월, 18개월 이상 주기로 신생아/유아 검체를 송부(채혈하기 어려운 경우：4주, 6개월 이상, 18개월(총 3회) 간격으로 채혈)

다.  신생아/유아 검체의 최초 의뢰 시에는 유아의 생년월일을 기록하여, HIV에 감염된 모체의 검체를 함께 송부(채혈과 라벨시 주의)

라.  유아검체는 EDTA 처리된 1개 튜브에 최소 3㎖ 이상의 전혈 송부

※ 송부된 전혈에서 혈장을 분리하여 NAT검사에 800㎕, 항원, 웨스턴블롯 및 항체검사에 각 500㎕를 사용

<별표 6-1>

성인용 HIV/AIDS 역학조사서

1. 인적사항 및 기본정보

감염인 번호	□□□□□□□□			설문일	년 월 일
보건소명	__________시(도) ____________보건소			담당자
				연락처	( ) ________ - _______
성별	□ 남자 □ 여자
생년월일	년 월 일
내/외국인	□ 내국인 □ 외국인(국적： )			입국일1)		체류자격
현재결혼 및 동거상태	□ 미혼 □ 결혼 □ 동거 □ 사별 □ 이혼 □ 별거
사망여부	□ 생존 □ 사망
사망관련2) (사망한 경우에만 작성)	주요 사망원인 (진단명)		사망과 후천성면역결핍증과의 관련성				□ 유 □ 무
	사인	선행사인
		중간사인
		최종사인
	사망일(년/월/일)			년 월 일
보건소	주민등록상주소지 보건소			__________시(도) ____________보건소
	실제거주지 보건소			__________시(도) ____________보건소
감염병의 예방 및 관리에 관한법률상 취업금지 대상업종 여부				□ 해당함(근무처： ) □ 해당안함

1) 외국인의 경우에만 작성

2) 신고서식 참조하여 작성

2. 검사사항

최종확진일	년 월 일				최종확진기관
검사이유	□ 1. 질병의 원인을 찾기 위해 의사가 실시한 검사 □ 2. 수술이나 입원시에 실시한 정례검사(routine test) □ 3. 건강검진을 통한 발견 3-1. □ 종합검진 □ 직장검진 □ 산전검사 □ 교정시설 □ 입영신체검사/병역판정검사 □ 기타( ) □ 4. 본인이 희망하여 자발적으로 실시한 검사 4-1. □ 보건소 □ 병의원 □ 에이즈관련민단단체 □ 기타( ) □ 5. 헌혈 □ 6. 성매개감염병 정기검진 대상자에게 실시되는 HIV검사 □ 7. 감염인과의 접촉으로 감염이 의심되어 실시한 검진 □ 8. 기타( )
과거 검사경험※	□ 유	□ 양성	검사일	년 월 일		외국인의 경우		□ 입국전 □ 입국후
			실명/익명	□ 실명 □ 익명
			검사기관	□ 보건소 □ 병의원 □ 에이즈관련민간단체 □ 기타
			확진검사여부	□ 선별검사만 하였음 □ 확인검사까지 하였음
		□ 음성	검사일	년 월 일		외국인의 경우		□ 입국전 □ 입국후
			실명/익명	□ 실명 □ 익명
			검사기관	□ 보건소 □ 병의원 □ 에이즈관련민간단체 □ 기타
	□ 무

※ 현재 확진받은 건을 제외한 과거검사 경험 중 가장최근에 한 검사 결과를 기입하되, 최근의 검사결과가 음성, 양성 모두 있을 경우에는 각각 가장 최근의 검사결과를 모두 작성함.

3. 발견당시 상태

최초검사	□ 면역기능(CD4 세포 수)：( /㎕)	검사일시	년 월 일
	□ 바이러스 양(Viral load)：( copies/ml)	검사일시	년 월 일
AIDS 정의질환유무※	□ 유 □ 무

※ 작성방법에 ʻAIDS 정의질환ʼ 참고, 작성시 감염인 진료의료기관에 협조 요청

4. 감염이 의심되는 사람에 대한 검진

의심되는 감염경로	□ 성 접촉 □ 마약주사기 공동사용 □ 기타( )
검사결과	검사여부	□ 실시 □ 미실시(사유： )
	결 과	□ 양성 (감염인번호： ) □ 음성

※ 감염이 의심되는 사람이 여러 명인 경우 각 검진 결과 입력 가능

5. 감염경로에 대한 사항

성접촉	남성과의 성겸험	□ 유 □ 무 □ 응답거부
	여성과의 성경험	□ 유 □ 무 □ 응답거부
마약(주사용)사용력	□ 유 □ 무 □ 응답거부
수혈경험	□ 유(□ 전혈 □ 혈소판 □ 적혈구 □ 혈장) □ 무 □ 응답거부
	(시기： 년 월 일 의료기관： )
혈액제제사용경험※	□ 유 □ 무 □ 응답거부
	(시기： 년 월 일 의료기관： )

※ 혈액제제라 함은 혈액을 원료로 하여 제조한 약사법 제2조의 규정에 의한 의약품을 말함.

☞ 감염인 본인이 추정하는 감염경로

추정감염장소	□ 국내 □ 국외
추정감염경로	□ 이성간성접촉 □ 동성간성접촉 □ 수혈 □ 마약주사기 공동사용 □ 혈액제제주사 □ 수직감염 □ 기타( )

6. 기타

현재임신여부※	□ 임신중아님 □ 임신 중( 개월)(출산예정일: 년 월 일)
자 녀 유 무†	□ 유 □ 무	생년월일	자녀1	년 월 일
			자녀2	년 월 일
			자녀3	년 월 일
기타사항

※ 여성의 경우만 작성요망

† 자녀 추가 입력 가능

<별표 6-2>

소아용 HIV/AIDS 역학조사서(만 15세 이하)

1. 인적사항 및 기본정보

감염인 번호	□□□□□□□□		설문일		년 월 일
보건소명	_____시(도) _________보건소		담당자
			연락처		( ) ________ - _______
성별	□ 남자 □ 여자
생년월일	년 월 일		연령(만)		세 개월
내/외국인	□ 내국인 □ 외국인(국적: )		외국인일 경우 부모 국적		부：( )
					모：( )
보호자	□ 친부모 □ 조부모 □ 친척 □ 기타( )
사망여부	□ 생존 □ 사망
사망관련1) (사망한 경우에만 작성)	주요 사망원인 (진단명)		사망과 후천성면역결핍증과의 관련성			□ 유 □ 무
	사인	선행사인
		중간사인
		최종사인
	사망일(년/월/일)			년 월 일
보건소	주민등록상주소지 보건소			__________시(도) ____________보건소
	실제거주지 보건소			__________시(도) ____________보건소

1) 신고서식 참조하여 작성

2. 검사사항

최종확진일	년 월 일	최종확진기관
검사이유	□ 감염인 부모 □ 수술 전 검사(수술명： ) □ 질병의 원인검사 □ 기타( )	□ 건강검진 □ 에이즈관련 임상증상 □ 자발적 검사

3. 발견당시 상태

최초검사	□ 면역기능(CD4 세포 수)：( /㎕)	검사일시	년 월 일
	□ 바이러스 양(Viral load)：( copies/ml)	검사일시	년 월 일
AIDS 정의질환유무※	□ 유 □ 무

※ 작성방법에 ʻAIDS 정의질환ʼ 참고, 작성시 감염인 진료의료기관에 협조 요청

4. 가족의 검진여부

구분	검사유무	감염여부
부	□ 검사함 □ 검사안함	□ 감염(감염인번호： ) □ 비감염
모	□ 검사함 □ 검사안함	□ 감염(감염인번호： ) □ 비감염
형제	□ 유 □ 무	연령	형제1	만( )세
			형제2	만( )세
			형제3	만( )세

5. 감염경로에 대한 사항

수직감염	□ 해당 □ 해당안됨 □ 응답거부
수혈경험	□ 유 □ 무 □ 응답거부
혈액제제사용경험※	□ 유 □ 무 □ 응답거부

※ 혈액제제라 함은 혈액을 원료로 하여 제조한 약사법 제2조의 규정에 의한 의약품을 말함.
추정 감염경로가 성관계 또는 마약주사기 공동사용인 경우는 성인용 역학조사서 사용

6. 수직감염관련

분만방법	□ 정상분만 □ 제왕절개	임신기간	( )주
감염사실 인지시기 (출산과 관련하여)	□ 임신전 □ 임신중(주) □ 분만직전 □ 분만후 □ 기타 ( )	어머니의 임신 시 투약여부	□ 투약안함 □ 투약함 약제： 기간：
신생아 투약 여부	□ 투약안함 □ 투약함 약제： 기간：
수유방법	□ 모유 □ 분유 □ 기타	기타 임신 시 문제점：

7. 수혈 및 혈액제제관련

수혈 종류 및 시기	□ 유(□ 전혈 □ 혈소판 □ 적혈구 □ 혈장) □ 무 □ 응답거부
	(시기： 년 월 일 의료기관： )
혈액제제사용 및 시기	□ 유 □ 무 □ 응답거부
	(시기： 년 월 일 의료기관： )

8. 기타

<별표 6-3>

역학조사서 작성방법

역학조사 결과는 국가 에이즈예방사업의 계획･수립에 중요한 근거자료로 활용되는 매우 중요한 자료입니다. 따라서 감염인이 역학조사에 적극 협조할 수 있도록 역학조사의 필요성에 대해 알리고 개인의 역학조사결과는 비밀이 보장됨을 충분히 설명하여 주시기 바랍니다.

○ 역학조사서 선택 : ‘성인용 역학조사서’와 ‘소아용역학조사서(만15세 이하)’가 있으며, 외국인의 경우, 별도의 역학조사서 없이 내국인과 동일하게 성인용/소아용 각각 해당되는 양식에 작성함. 단, 만15세 이하인 경우도 감염경로가 성접촉 혹은 마약 사용일 경우에는 ‘성인용 역학조사서’를 사용함

※ 본 역학조사서는 2020.1.1. 이후 확진된 감염인부터 적용

○  역학조사 결과 보고 : 보건소담당자는 감염인 통보(HASNet)후 역학조사 서식을 모두 기입한 결과를 가급적 3개월 이내 완료하여 질병관리본부(결핵·에이즈관리과)에 HASNet으로 보고함

1) 인적사항 및 기본정보 작성

① 감염인번호：내국인일 경우 질병관리본부에서 부여받은 감염인번호를 기입함

② 현재결혼 및 동거상태：과거의 혼인상태는 상관없이, 현재상태만 기록함
(예를 들어 이혼 후 동거 중이라면, 동거에만 체크함)

③ 사망여부：생존, 사망 중 해당사항에 체크. 생존의 경우에는 사망정보에는 공란으로 두시고 사망의 경우에는 사망원인은 필수로 기입하되 세부사인 중 선행사인, 중간사인, 최종사인은 확인된 경우에만 작성함

2) 검사사항

① 검사이유：현재 양성 판정 받은 건에 관한 검사이유이며, 1~8번 항목까지 해당되는 번호 1개만 체크함. 3번이나 4번 항목에 해당하는 경우는 반드시 3-1 혹은 4-1에도 체크함

② 과거검사경험：현재 양성 판정 받은 건을 제외한 과거 검사 경험 중 가장 최근의 검사 결과를 기입함. 단, 최근의 검사 결과가 음성, 양성 둘 다 있을 경우에는 각각 가장 최근의 검사결과를 모두 작성함

3) 발견당시상태

① 최초검사：감염 발견 이후(치료 시작 전) 가장 처음 실시한 면역기능과 바이러스양 검사 결과를 기입함

② AIDS 정의 질환：다음의 AIDS 정의질환에 해당하는지 여부를 감염인 연계의료기관에 협조를 요청하여 확인 후 기입함

※ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제 5조 의료인의책무：ʻ의료법ʼ에 따른 의료인, 의료기관 및 의료인단체는 국가와 지방자치단체가 수행하는 감염병의 발생 감시 및 예방･관리 및 역학조사 업무에 적극 협조하여야 한다.

- 에이즈 정의 질환

- 식도, 기관지, 세기관지 및 폐의 칸디다 감염증

- 침습성 자궁경부암

- 파종성 또는 폐외 콕시디오이데스진균증

- 폐외 크립토콕쿠스병

- 1개월 이상의 설사를 동반한 크립토스포리디움병

- 거대세포바이러스 질환(간, 비장, 림프절은 제외)

- 단순포진 감염：1개월 이상의 만성 궤양 또는 기관지염, 폐렴, 식도염

- 파종성 또는 폐외 히스토플라스마증

- 1개월 이상의 설사를 동반한 아이소스포라증

- 카포시 육종

- 원발성 뇌 림프종

- 결핵균 감염(폐결핵 또는 폐외 결핵)

- 비정형 마이코박테리움균 감염(파종성 또는 폐외 감염)

- 노카르디아증

- 폐포자충 폐렴

- 재발성 세균성 폐렴(1년에 2회 이상)

- 진행성 다초점점백색질뇌증

- 재발하는 살모넬라 패혈증

- 내부 장기의 톡소포자충증

- 장외 분선충증

- HIV 뇌병증

- 전신성 소모 증후군：이유 없이 기준치의 10% 이상의 체중감소와 하루 2회 이상의 만성 설사가 30 일 이상 있는 경우 또는 만성 쇠약감과 30일 이상 원인불명의 발열이 있는 경우

4) 감염이 의심되는 사람에 대한 검진

｢후천성면역결핍증 예방법｣제8조에 해당하는 감염인의 배우자(사실혼포함) 및 성 접촉자, 마약주사기 공동사용자 등 감염경로에 노출된 사람이 있는 경우 HIV 검진을 실시하고, 그 결과를 기입함. 감염이 의심되는 사람이 여러 명인 경우 각 검진 결과 입력 가능함.

5) 감염경로에 대한 사항

성 접촉, 마약사용, 수혈 및 혈액제제사용 경험이 있는 경우 해당란에 모두 체크함. 특히 성접촉의 경우 남성과의 성경험, 여성과의 성경험 모두 해당될 때에는 둘 다 ʻ유ʼ에 체크하시고, 본인이 답을 원치 않을 경우 응답거부에 체크함. 감염인 본인이 추정하는 감염경로는 해당되는 장소 및 추정전파경로를 각 1개씩만 선택함

6) 기타

임신 및 자녀유무는 여성 HIV 감염인에게만 해당되는 질문이며, 추가사항은 기타 란에 작성함

< Attached Form 6-4 > 영어 성인용 HIV/AIDS 역학조사서

Adult HIV/AIDS Epidemiological Survey Form

1. Personal Details and Basic Information

Patient No.	□□□□□□□□			Date of survey	YYYY/MM/DD
Health Center Name	____________Si(do) ____________Health Center			Supervisor
				Contact details	( ) ________ -_______
Sex	□ Male □ Female
Date of Birth	YYYY/MM/DD
Citizen/Foreigner	□ Citizen □ Foreigner (nationality: )			Date of Entry 1)		Visa
Marital Status	□ Single □ Married □ De Facto □ Widowed □ Divorced □ Separated
Deceased Status	□ Alive □ Deceased
Death Related2 (Only if the patient is dead)	Main Cause of Death (Name of Diagnosis)		Relation of AIDS to Death				□ Yes □ No
	Cause of Death	Initial cause of death:
		Intermediary cause(s) of death:
		Final cause of death:
	Date of Death			YYYY/MM/DD
Health Center	Health Center Related to Address on Patient’s Resident Registration			________ si (do)___________ Health Center
	Health Center Related to Actual Address of the Patient			________ si (do)___________ Health Center
Applicability of work type that is legally forbidden by law related to the prevention and management of infectious diseases				□ Applicable (Workplace:________________) □ N/A

Only for foreigners

Fill out with reference to the report format

2. Details of the Diagnosis

Date of Final Confirmed Diagnosis	YYYY/MM/DD				Organization of Final Confirmed Diagnosis
Reasons for Examinations	□ 1. Examination ordered by doctor for cause of the disease □ 2. Routine test upon hospitalization or surgery □ 3. Infection found by physical examination 3-1. □ Comprehensive health examination □ Occupational health examination □ Prenatal health examination □ Correctional facility examination □ Physical examination for conscription □ Other (____________________) □ 4. Voluntary physical examination requested by the patient 4-1. □ Health Center □ Hospital or Clinic □ AIDS-related Settlement Organization □ Other (_______________________) □ 5. Blood donation □ 6. HIV test conducted on subjects requiring regular checkups for sexually transmitted disease □ 7. Examination conducted on suspicion of infection by contact with infected person □ 8. Other ( )
Past Examination*	□ Yes	□ Positive	Date of Examination	YYYY/MM/DD		For Foreigners		□ Before entering the country □ After entering the country
			Identified/ Anonymous	□ Identified □ Anonymous
			Testing Organization	□ Health Center □ Hospital or Clinic □ AIDS-related Settlement Organization □ Other
			Final Confirmed Diagnosis	□ Screening examination only □ Up to confirmation examination
		□ Negative	Date of Birth	YYYY/MM/DD		For foreigners		□ Before entering the country □ After entering the country
			Identified/ Anonymous	□ Identified □ Anonymous
			Tested Organization	□ Health Center □ Hospital or Clinic □ AIDS-related Settlement Organization □ Others
	□ No

* Fill in the most recent test results of past examination experiences except for the currently confirmed cases, but if recent test results are both negative and positive, write the most recent test results for each.

3. Status upon Diagnosis

Initial Test	□ Immunity (CD4 cell count): (/㎕)	Date of Test	YYYY/MM/DD
	□ Viral load: (copies/ml)	Date of Test	YYYY/MM/DD
AIDS-defining Diseases*	□ Yes □ No

* Refer to “AIDS-defining diseases” for preparation method, and request assistance from the medical treatment facilities of the patient while filling out this section.

4. Examination conducted on suspicion of infection

Suspected transmission route	□ Sexual contact □ Sharing syringe for drug injection □ Other ( )
Examination results	Examination Status	□ Yes □ No (reason: )
	Results	□ Positive (Patient No.: ) □ Negative

* Each examination result can be entered if there are several people suspected of infection.

5. Details on Infection Route

Sexual contact	With male	□ Yes □ No □ Decline to answer
	With female	□ Yes □ No □ Decline to answer
History of drug use (injection)	□ Yes □ No □ Decline to answer
Experience of blood transfusion	□ Yes (□ Whole blood □ Platelets □ Red blood cells □ Plasma) □ No □ Decline to answer
	(Time: YYYY/MM/DD Medical organization: )
Experience of using blood products*	□ Yes □ No □ Decline to answer
	(Time: YYYY/MM/DD Medical organization: )

* Blood products refers to medical products under Article 2 of the Pharmaceutical Affairs Act which are manufactured from blood.

☞ Assumed Transmission Route by the Patient

Assumed Location of Transmission	□ Domestic □ Overseas
Assumed Transmission Route	□ Sexual Contact with Partner of Opposite Sex □ Sexual Contact with Partner of Same Sex □ Blood Transfusion □ Sharing of Syringe for Drug Injection □ Injection of Blood Products □ Vertical Infection □ Others (___________________)

6. Others

Current Status of Pregnancy*	□ Not pregnant □ Currently pregnant (__months)(Due date: YYYY/MM/DD)
Children †	□ Yes □ No	Date of Birth	Child 1	YYYY/MM/DD
			Child 2	YYYY/MM/DD
			Child 3	YYYY/MM/DD
Other matters

* Only to be filled out for female patients

† More children can be added

< Attached Form 6-5 > 영어 소아용 IV/AIDS 역학조사서

Child HIV/AIDS Epidemiological Research Form

(For Patients below 15 Years of Age)

1. Personal Details and Basic Information

Patient No. (Temporary Foreigner No.)	□□□□□□□□ (F□□□□□□□□)		Date of Survey
Health Center Name	__________ si (do) ____________ Health Center		Supervisor
			Contact Details		( ) ________ - _______
Sex	□ M □ F
Date of Birth			Age		Years : ___ Months : ___
Citizen/Foreigner	□ Citizen □ Foreigner (Nationality : _____________)		For foreigners, nationality of parents		Father：________________
					Mother：________________
Guardian	○ Parents ○ Grandparents ○ Relative ○ Other (______________________)
Death (Only if the patient is dead)	Death		□ Alive □ Dead
	Cause of Death：_______________________
	Cause of Death	Initial cause of death : ________________________
		Intermediary cause of death : _________________________
		Final cause of death : ____________________
	Date of Death (YY/MM/DD)
Health Center	Health Center Related to the Address on the Patient’s Resident Registration			_______ si (do) ____________ Health Center
	Health Center Related to the Actual Address of the Patient			_______ si (do) ____________ Health Center

2. Details of the Diagnosis

Date of Final Confirmed Diagnosis		Organization of Final Confirmed Diagnosis
Reason for Diagnosis	□ Infected Parents □ Pre-surgical test (Su______________ ) □ Test for Cause of Disease □ Other (__________________________)	□ Health Diagnosis □ AIDS-related Clinical Symptoms □ Voluntary Testing

3. State upon Detection of Disease

Initial Test	□ Immunity (CD4 Cell Count)： (__/㎕)	Date Tested
	□ Viral load： (____ copies/ml)	Date Tested
AIDS-defined Diseases*	□ Y □ N

* Refer to ‘AIDS-defined diseases,’ request for assistance from the medical treatment facilities of the patient.

4. Testing of the Family

Category	Test	Infection
Father	□ Tested □ Not Tested	□ Infected (Patient No.：_________) □ Not Infected
Mother	□ Tested □ Not Tested	□ Infected (Patient No.：_________) □ Not Infected
Siblings	□ Y □ N	Age	Sibling 1	Age : _____
			Sibling 2	Age : _____
			Sibling 3	Age : _____

5. Details on the Infection Route

Vertical Infection	□ Applicable □ N/A □ Refuse to Answer
Experience with Blood Transfusions	□ Y □ N □ Refuse to Answer
Experience with the Use of Blood Products*	□ Y □ N □ Refuse to Answer

* Blood products refer to the medical products manufactured with blood as the raw material, based on Article 2 of the Pharmacy Law. If the assumed infection route is sexual intercourse or shared use of a drug-administering syringe, use the adult epidemiological research form.

6. Vertical Infection Relation

Method of Delivery	□ Natural birth □ C-section		Term of Pregnancy	___ weeks
Detection of Infection (Related to Birth)	□ Before pregnancy □ During pregnancy (___ weeks) □ Immediately before birth □ After birth □ Other (_______________)		Drug Administration to the Mother during Pregnancy	□ Not administered □ Administered drugs： __________________________ Term： __________
Drug Administration to the Newborn	□ Not administered □ Administered drugs： __________________________________ Term： _____________
Method of Nursing	□ Breast-feeding □ Bottle feeding □ Other	Other complications during pregnancy： _______________________________________________________

7. Blood Transfusions and Blood Product Relation

Blood Transfusion Type and Term	□ Y □ Whole blood □ Platelets □ Red blood cells □ Plasma □ N □ Refuse to Answer
	Term：_____________ Medical Organization：_____________________________________
Use of Blood Products and Term	□ Y □ N □ Refuse to Answer
	Term：_____________ Medical Organization：_____________________________________

8. Other

< Attached Form 6-6 > 영어 역학조사서 작성방법

Composition Method of the Epidemiological Research Form

The results of the epidemiological survey are very important data that will be used as supporting documents in the planning and establishment of the national AIDS prevention project. Accordingly, you must provide sufficient explanation to the patient regarding the need for the epidemiological survey and that non-disclosure of individual epidemiological survey results is guaranteed so that the patient can cooperate with the epidemiological survey.

○ Selection of Epidemiological Survey Form
Epidemiological survey forms are divided into the adult epidemiological survey form and the child epidemiological survey form (for patients below 15 years of age). Foreigners may fill out the applicable form for adults or children in the same manner as local patients, without using separate forms. Patients under 15 years of age, however, who have been infected through sexual intercourse or drug use must use the adult epidemiological survey form.

* This epidemiological survey form takes effect for diagnosed patients as of July 1, 2011.

○ Reporting of the Epidemiological Survey Results
The supervisor of the health center completes the results of the epidemiological survey form after notifying the infected individual (HASNet) within 3 months, and reports the results to the Korea Centers for Disease Control and Prevention (Tuberculosis and AIDS management department) via HASNet.

1) Preparation of Personal Details and Basic Information

① Patient No.: Enter the patient number issued by the Korea Centers for Disease Control and Prevention.

② Current Marital or De Facto Status: Record only the current marital status, regardless of any past marital status. (For example, if divorced and currently in a de facto relationship, check De Facto only.)

③ Deceased status: Check applicable box, “Alive” or “Deceased”. If you checked “alive”, leave the details blank; if “Deceased”, the cause of death shall be entered, but the initial, intermediary, and final cause of death can be filled out only after confirmation of the detailed cause of death.

2) Details of Examination

① Reasons for Examination: This is the reason for the test in the event of a positive diagnosis, and only one number corresponding to items 1 to 8 is to be checked. If it corresponds to items 3 or 4, also check 3-1 or 4-1.

② Past test experience: Enter the most recent test result from past tests except for a case that is currently positive. However, if recent test results are both negative and positive, enter each of the most recent test results.

3) Status upon Detection of Disease

① Initial test: Record the results of the first immunization and viral load tests since the infection was detected (before beginning treatment).

② AIDS-defining diseases: Record the details after confirming with the patient’s medical treatment facility as to whether the patient’s condition corresponds with the following AIDS-defining diseases.

* Responsibilities of medical staff according to Article 5 of the Law on the Prevention and Management of Infectious Diseases: Medical personnel, medical institutions, and medical organizations under the Medical Law shall actively cooperate in the monitoring, prevention, and management of infectious diseases and epidemiological investigations conducted by the national and local governments.

- Aids-defined Diseases

- Candida infection of the esophagus, bronchus, bronchiole, or lungs

- Invasive cervical cancer

- Disseminated or pulmonary coccidioidomycosis

- Pulmonary cryptococcus

- Cryptosporidiosis accompanying diarrhea for more than 1 month

- Giant cell viral disease (excluding disease of the liver, spleen, or lymph nodes)

- Herpes simplex infection: Chronic ulcer or bronchitis, pneumonia, or esophagitis for more than 1 month

- Disseminated or pulmonary histoplasmosis

- Isosporiasis accompanying diarrhea for more than 1 month

- Kaposi’s sarcoma

- Protopathic brain lymphoma

- Infection of the tubercle bacillus (pulmonary tuberculosis or extrapulmonary tuberculosis)

- Atypical mycobacterium infection (Disseminative or extrapulmonary infection)

- Nocardiosis

- Pneumocystis carinii pneumonia

- Recurrent bacterial pneumonia (more than twice a year)

- Progressive multifocal leukoencephalopathy

- Recurrent salmonella sepsis

- Toxoplasmosis of internal organs

- Extraintestinal strongyloidiasis

- HIV encephalopathy

- Systemic wasting syndrome: Weight loss of more than 10% of the standard weight and chronic diarrhea more than twice a day for more than 30 days, or chronic weakness for more than 30 days for no determinable reason

4) Examination conducted on suspicion of infection

If there is a person who has been exposed to a path of infection, such as via a spouse (including common-law marriages), sexual contact, or shared use of a narcotic syringe under Article 8 of the “Act on Prevention of AIDS”, conduct an HIV test and fill out the result. Individual examination results can be entered if there are several people suspected of infection.

5) Details on the Path of Infection

Check all that apply if you have experience in sexual contact, drug use, blood transfusion, or use of blood products. Particularly in the case of sexual contact, check “Yes” if the sexual experience is with both sexes, and check “decline to answer” if the person does not prefer to answer. For the path of infection estimated by the infected person, select only one location and the estimated path of propagation.

6) Other

Questions on pregnancy and parental status are questions applicable to women with HIV, and additional details can be recorded in the "Others" column.

<별표 7>

HIV 감염 확인서
(HIV 항체양성자 등록 확인서)

HIV확진년월일：

성        명：

생 년 월 일：

감 염 인 번 호：

상기인은 ｢후천성면역결핍증 예방법｣제2조의 규정에 의하여 HIV 항체 양성자로 최종 판정 받아 보건소에 HIV 감염인으로 등록되었음을 증명함.

발 급 일：

확인기관명： (인)

<별표 8>

치료력 조사양식

감염인번호		관할보건소/ 진료병원		담당자/ 주치의
채혈일시		생년월일/성별		추정감염시기
추정감염장소		추정감염경로	□ 동성 □ 이성 □ 수혈 □ 기타 ( )

1. 치료제 복용여부

복용	□ 초치료 (시작일： 년 월 일)	□ 재치료 (시작일： 년 월 일)

치료순응도	□ 규칙적 복용

□ 부작용으로 인한 불규칙 복용

□ 기타 다른 이유로 인한 불규칙 복용( )

비복용	□ 진단 후 치료/치료전 검사	□ 부작용으로 중단

□ 경제적 이유	□ 비밀노출 우려

□ 자포자기

□ 추적관찰 미시행(Follow-up loss)

□ STI(Structure Therapeutic Interruption)

□ 약제에 대한 잘못된 인식	□ 기타 ( )

2. 치료제 복용상황

치료제명1)	복용량	치료기간2)	부작용 및 비고
	T/일	년 월 일 ~ 년 월 일( 개월)
	T/일	년 월 일 ~ 년 월 일( 개월)
	T/일	년 월 일 ~ 년 월 일( 개월)
	T/일	년 월 일 ~ 년 월 일( 개월)
※ 1) ① Zidovudine(AZT, ZDV) ② Didanosine(Videx, ddI) ③ Zalcitabine(ddC, Hivid) ④ Lamivudine(Epivir, 3TC) ⑤ Stavudine(d4T, Zerit) ⑥ Lamivudine/Zidovudine(Combivir) ⑦ Nevirapine (Viramune, NVP) ⑧ Indinavir(Crixivan, IDV) ⑨ Lopinavir/Ritonavir(Kaletra, LPV/r) ⑩ Saquinavir(Invirase, SQV) ⑪ Nelfinavir(Viracept, NFV) ⑫ Efavirenz(Sustiva, EFV) ⑬ Abacavir(Ziagen, ABC) ⑭ Atazanavir(Reyataz, ATV) ⑮Tenofovir DF(Viread, TDF) ⑯ 기타 ( ) ※ 2) 질병관리본부에 이전 검사의뢰 건이 있으면 이후의 치료기간 기재

3. 이전 검사 소견

날짜(년/월/일)	CD4+ T cell(/mm3)	날짜(년/월/일)	HIV RNA(copy/㎖)

4. 기타 최근 HIV/AIDS 관련된 진단 및 임상증상, 제반변동사항 및 특이사항

<별표 9>

시험의뢰서

[별지  제7호서식]  <개정  2008.2.5>	(앞쪽)

( ) 검체시험의뢰서									처리기간
									뒤쪽 참조
의 뢰 기 관	① 의료기관명		② 담당의사명
	③ 주 소	(전화번호： ) (FAX： )
환 자	④ 검체번호	검체번호 작성방법은 <별표 1-2> 참고바람 (예시) 보건소：연도-지역번호-보건소 월별-보건소검체번호 병원：연도-지역번호-병원 월별-환자등록번호	⑤ 생년월일					⑥성별
	⑦ 발 병 일		⑧ 검체채취일
⑨ 검 체 명
⑩ 시 험 항 목
⑪ 검 체 채 취 구 분 (1차 또는 2차)				⑫ 시험성적서 소요 부수			부
담당의사소견서 담당의사： (서명 또는 인) 면허번호：
｢식품의약품안전청 및 질병관리본부 시험의뢰규칙｣ 제4조에 따라 위와 같이 시험을 의뢰함과 동시에 시험성적서 발급을 신청합니다. 년 월 일 의뢰기관의 장 [인] 질병관리본부장 귀하
구비서류 1. 검사대상물 2. 그 밖에 시험에 필요한 자료										수수료
										별도 고시 참조
기재상 주의사항 1. 의뢰인은 ｢의료법｣에 따른 의료기관이어야 하며, 의료기관장의 직인을 날인합니다. 2. 전화번호는 결과회신을 위해 의뢰기관 대표번호로 기재해 주시기 바랍니다.
210㎜×297㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)]

<별표 10>

면역검사 관련 용어 설명

1. CD4

‒  CD4+ T 세포란 T 림프구 중 CD4 분자 표면수용체를 갖는 세포를 말하며 HIV의 표적세포이다. 이 세포는 면역기전의 중요한 역할을 담당하고 있어 세포성 면역의 정도를 나타내며 보통 혈액 ㎕ 내의 수치로 표현한다. CD4+ T 세포 수는 정상인의 경우 약 600∼1,500/㎕ 정도이며 500㎕ 이하로 떨어지면 면역기능이 저하된 상태로 판단하고, 200/㎕미만으로 감소한 경우는 심한 면역계의 손상으로 기회감염 가능성이 높다. 현재 350/㎕미만일 경우 치료제를 투여하도록 권고하고 있다. 350/㎕ 이상인 경우에도 담당의사의 판단에 따라 투약여부를 결정한다.

2. CD8

‒  CD8 + T 세포란 T 림프구 중 CD8 분자 표면수용체를 갖는 세포를 말한다. CD8 + T 세포는 T 세포가 인식하는 항원을 지닌 세포를 파괴하기 때문에 세포독성 T 세포 또는 킬러 T 세포로 불린다. 즉, HIV에 감염된 세포의 세포질 내에 존재하는 바이러스 항원을 인식하여 그 세포를 죽인다. CD8+ T 세포 수는 정상인의 경우 약 200∼1,000/㎕ 정도이다.

3. T4 백분율

‒  총 림프구(Lymphocyte) 중 T4 세포(CD4+ T 세포)가 차지하는 비율을 말한다. T4 백분율은 CD4+ T 세포의 절대수치와 함께 면역상태를 판단할 수 있는 중요한 수치이다. 간혹 측정방식에 따른 차이로 인해 다소의 오차가 발생할 시에는 CD4+ T 세포수의 절대값보다 변화가 적은 T4 백분율이 의미 있는 수치로 여겨진다. 정상인의 T4 백분율은 30∼60% 정도이며 참고로 정상인의 T8 백분율은 15∼40%이다.

4. T 세포 비율 (CD4/CD8)

‒  CD4+ T 세포 수를 CD8+ T 세포 수로 나눈 값을 말한다. 정상인의 경우 0.9∼3.0 정도이거나 그 이상이다. HIV에 감염되어 질병이 진전될수록 CD4+ T 세포 수가 감소하고 CD8+ T 세포 수가 증가하므로 T 세포비는 점차 감소하게 된다.