Ⅲ

부 록

Part Ⅲ  부 록

감염병 발생 신고(보고) 서식

가

감염병 발생 신고서
※ 뒤쪽의 신고방법 및 작성방법에 관한 안내를 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
수신자: [ ]질병관리청장 [ ] 보건소장
[환자의 인적사항]
성명	주민(외국인)등록번호
(만 19세 이하인 경우 보호자 성명)	성별 [ ]남 [ ]여
전화번호	휴대전화번호
주소
[ ]거주지 불명 [ ]신원 미상	직업
[감염병명]
제1급	[ ]에볼라바이러스병	[ ]마버그열	[ ]라싸열	[ ]크리미안콩고출혈열
[ ]남아메리카출혈열	[ ]리프트밸리열	[ ]두창	[ ]페스트
[ ]탄저	[ ]보툴리눔독소증	[ ]야토병
[ ]신종감염병증후군(증상 및 징후: )
[ ]중증급성호흡기증후군(SARS)	[ ]중동호흡기증후군(MERS)
[ ]동물인플루엔자 인체감염증	[ ]신종인플루엔자	[ ]디프테리아
제2급	[ ]수두(水痘)	[ ]홍역(紅疫)	[ ]콜레라	[ ]장티푸스
[ ]파라티푸스	[ ]세균성이질	[ ]장출혈성대장균감염증
[ ]A형간염	[ ]백일해(百日咳)	[ ]유행성이하선염(流行性耳下腺炎)
[ ]풍진(風疹, [ ]선천성 풍진 [ ]후천성 풍진)	[ ]폴리오	[ ]수막구균 감염증
[ ]b형헤모필루스인플루엔자	[ ]폐렴구균 감염증	[ ]한센병
[ ]성홍열	[ ]반코마이신내성황색포도알균(VRSA) 감염증
[ ]카바페넴내성장내세균속균종(CRE) 감염증	[ ]E형간염
제3급	[ ]파상풍(破傷風)	[ ]B형간염	[ ]일본뇌염	[ ]C형간염
[ ]말라리아	[ ]레지오넬라증	[ ]비브리오패혈증	[ ]발진티푸스
[ ]발진열(發疹熱)	[ ]쯔쯔가무시증	[ ]렙토스피라증	[ ]브루셀라증
[ ]공수병(恐水病)	[ ]신증후군출혈열(腎症侯群出血熱)
[ ]크로이츠펠트-야콥병(CJD) 및 변종크로이츠펠트-야콥병(vCJD)
[ ]황열	[ ]뎅기열	[ ]큐열(Q熱)	[ ]웨스트나일열
[ ]라임병	[ ]진드기매개뇌염	[ ]유비저(類鼻疽)	[ ]치쿤구니야열
[ ]중증열성혈소판감소증후군(SFTS)	[ ]지카바이러스 감염증
[감염병 발생정보]
발병일	년 월 일	진단일	년 월 일	신고일	년 월 일
확진검사결과 [ ]양성 [ ]음성 [ ]검사 진행중 [ ]검사 미실시	입원여부	[ ]외래 [ ]입원 [ ]그 밖의 경우
환자 등 분류 [ ]환자 [ ]의사환자 [ ]병원체보유자 [ ]검사 거부자 [ ]그 밖의 경우
비고(특이사항)
사망여부 [ ]생존 [ ]사망
[신고의료기관 등]
요양기관번호	요양기관명
주소	전화번호
진단 의사 성명 (서명 또는 날인)	신고기관장 성명
[보건소 보고정보]
국적(외국인만 해당합니다)
환자의 소속기관명	환자의 소속기관 주소
추정 감염지역 [ ]국내
[ ]국외(국가명: / 체류기간: ~ / 입국일: 년 월 일)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

신고방법

1. 제1급감염병의 경우에는 즉시 질병관리청장 또는 관할 보건소장에게 구두, 전화 등의 방법으로 알린 후 질병관리청장 또는 관할 보건소장에게 신고서를 제출해야 하고, 제2급감염병 및 제3급감염병의 경우에는 24시간 이내에 질병관리청장 또는 관할 보건소장에게 신고서를 제출해야 합니다. 다만, 이미 신고한 감염병환자 중 확진검사결과 또는 환자 등 분류정보가 변경되거나 환자가 아닌 것으로 확인된 경우에는 반드시 그 결과를 변경하여 신고하거나 관할 보건소로 통보해야 합니다.

2. 감염병에 따라 환자상태 및 감염병 원인 파악을 위한 추가정보를 요청할 수 있습니다.

3. 감염병 발생을 신고하기 전에 환자가 사망한 경우에는 감염병 발생 신고서와 감염병환자등 사망(검안) 신고서를 모두 작성하여 신고해야 하며, 감염병 발생을 신고한 후에 환자가 사망한 경우에는 감염병환자등 사망(검안) 신고서만 작성하여 신고합니다.

4. 제2급감염병 중 결핵은 「결핵예방법」에서 정하는 방법에 따라, 제3급감염병 중 후천성면역결핍증은 「후천성면역결핍증 예방법」에서 정하는 방법에 따라 별도로 발생 및 사망을 신고합니다.

5. 제4급감염병(표본감시대상감염병)이 발생한 경우에는 표본감시의료기관으로 지정된 보건의료기관이나 그 밖의 기관 또는 단체의 장이 질병관리청장이 정하는 별도의 서식으로 7일 이내에 신고해야 합니다.

6. 팩스 또는 정보시스템[질병보건통합관리시스템(http://is.kdca.go.kr) 내 감염병웹신고]을 통해 신고합니다.

7. 관할 의료기관 등으로부터 신고 받은 보건소에서는 환자의 주민등록주소지 관할 보건소로 이전 보고합니다.

작성방법

[수신자] 해당되는 수신자에 √표하고, 수신자가 보건소장인 경우에는 빈칸에 보건소의 관할 지역을 적습니다.

[환자의 인적사항]

(1) 성명: 만 19세 이하인 경우에는 환자의 성명과 보호자의 성명을 함께 적습니다(외국인의 경우에는 영문으로 적을 수 있습니다).

(2) 주민(외국인)등록번호: 주민등록번호 13자리를 적습니다(외국인의 경우에는 외국인등록번호를 적습니다).

[감염병명] 해당하는 감염병명에 √ 표를 하며, 제1급감염병 중 신종감염병증후군의 경우에는 괄호 안에 그 증상 및 징후를 적습니다.

[감염병 발생정보]

(1) 발병일: 환자의 증상이 시작된 날짜를 적습니다(병원체보유자의 경우에는 발병일이 없으므로 “0000-00-00”을 적습니다).

(2) 진단일: 신고의료기관 등에서 해당 감염병으로 처음 진단한 날짜를 적습니다.

(3) 신고일: 신고의료기관 등에서 관할 보건소로 처음 신고한 날짜를 적습니다(팩스를 통해 신고하는 경우에는 팩스 송신일을, 정보시스템을 통해 신고하는 경우에는 정보시스템 입력일을 적습니다).

(4) 확진검사결과: 질병관리청장이 고시한 「감염병의 진단기준」을 참고하여 해당되는 곳에 √표를 합니다.

(5) 환자 등 분류: 검사결과 해당 감염병환자등이 아닌 것으로 확인된 경우에는 “그 밖의 경우”란에 √표를 합니다.

(6) 사망여부: 감염병환자등이 사망한 경우 “사망”란에 √표를 하며, 별지 제1호의4서식의 “감염병환자등 사망(검안) 신고서”를 함께 작성하여 신고합니다.

[신고의료기관 등]

(1) 신고인이 의료기관에 소속된 경우에는 요양기관 정보, 감염병을 진단한 의사의 성명 및 의료기관장의 성명을 적고, 신고인이 의료기관에 소속되지 않은 경우에는 신고인이 소속된 기관의 주소·전화번호와 감염병을 진단한 의사의 성명 및 소속기관장의 성명을 적습니다.

(2) 정보시스템을 이용하는 경우에는 “요양기관검색” 버튼을 이용하여 해당 기관을 선택하면 요양기관번호, 전화번호, 주소, 신고기관장 성명이 자동으로 입력됩니다.

[보건소 보고정보]

(1) 환자의 소속기관명 및 주소: 환자가 소속된 직장(사업장), 학교(어린이집 및 유치원을 포함합니다) 및 군부대 등의 기관명과 주소를 적습니다.

(2) 국적: 외국인의 경우에만 본인의 국적을 적습니다.

(3) 추정 감염지역: 국외 체류 중 감염된 것으로 추정되는 경우에는 “국외”란에 √표를 하고, 국가명(체류국가가 여러 개인 경우에는 감염되었을 것으로 추정되는 국가명을 적습니다), 체류기간 및 입국일자를 적습니다.

감염병환자 등 사망(검안) 신고서

나

감염병환자등 사망(검안) 신고서
※ 뒤쪽의 신고방법 및 작성방법에 관한 안내를 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.											(앞쪽)
수신자: [ ]질병관리청장 [ ] 보건소장
[환자의 인적사항]
성명						주민(외국인)등록번호
(만 19세 이하인 경우 보호자 성명)						성별 [ ]남 [ ]여
전화번호
주소
[ ]거주지 불명 [ ]신원 미상						직업
[감염병명]
제1급	[ ]에볼라바이러스병			[ ]마버그열			[ ]라싸열			[ ]크리미안콩고출혈열
	[ ]남아메리카출혈열			[ ]리프트밸리열			[ ]두창			[ ]페스트
	[ ]탄저			[ ]보툴리눔독소증			[ ]야토병
	[ ]신종감염병증후군(증상 및 징후: )
	[ ]중증급성호흡기증후군(SARS)						[ ]중동호흡기증후군(MERS)
	[ ]동물인플루엔자 인체감염증						[ ]신종인플루엔자			[ ]디프테리아
제2급	[ ]수두(水痘)			[ ]홍역(紅疫)			[ ]콜레라			[ ]장티푸스
	[ ]파라티푸스			[ ]세균성이질			[ ]장출혈성대장균감염증
	[ ]A형간염			[ ]백일해(百日咳)			[ ]유행성이하선염(流行性耳下腺炎)
	[ ]풍진(風疹, [ ]선천성 풍진 [ ]후천성 풍진)						[ ]폴리오			[ ]수막구균 감염증
	[ ]b형헤모필루스인플루엔자						[ ]폐렴구균 감염증			[ ]한센병
	[ ]성홍열			[ ]반코마이신내성황색포도알균(VRSA) 감염증
	[ ]카바페넴내성장내세균속균종(CRE) 감염증						[ ]E형간염
제3급	[ ]파상풍(破傷風)			[ ]B형간염			[ ]일본뇌염			[ ]C형간염
	[ ]말라리아			[ ]레지오넬라증			[ ]비브리오패혈증			[ ]발진티푸스
	[ ]발진열(發疹熱)			[ ]쯔쯔가무시증			[ ]렙토스피라증			[ ]브루셀라증
	[ ]공수병(恐水病)			[ ]신증후군출혈열(腎症侯群出血熱)
	[ ]크로이츠펠트-야콥병(CJD) 및 변종크로이츠펠트-야콥병(vCJD)
	[ ]황열			[ ]뎅기열			[ ]큐열(Q熱)			[ ]웨스트나일열
	[ ]라임병			[ ]진드기매개뇌염			[ ]유비저(類鼻疽)			[ ]치쿤구니야열
	[ ]중증열성혈소판감소증후군(SFTS)						[ ]지카바이러스 감염증
[사망원인] ※ (나)(다)(라)에는 (가)와의 직접적ㆍ의학적 인과관계가 명확한 것만을 적습니다.
(가) 직접사인								발병부터 사망까지의 기간
(나) (가)의 원인
(다) (나)의 원인
(라) (다)의 원인
(가)부터 (라)까지의 사망 원인 외의 그 밖의 신체 상황
수술의 주요 소견								사망일
해부(또는 검안)의 주요 소견
[신고의료기관 등]
요양기관번호								요양기관명
주소								전화번호
진단 의사 성명 (서명 또는 날인)								신고기관장 성명
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

신고방법

1. 제1급감염병환자가 사망한 경우에는 즉시 질병관리청장 또는 관할 보건소장에게 구두, 전화 등의 방법으로 알린 후 질병관리청장 또는 관할 보건소장에게 신고서를 제출해야 하고, 제2급감염병환자 및 제3급감염병환자가 사망한 경우에는 24시간 이내에 질병관리청장 또는 관할 보건소장에게 신고서를 제출해야 합니다.

2. 감염병에 따라 환자상태 및 감염병 원인 파악을 위한 추가정보를 요청할 수 있습니다.

3. 제2급감염병 중 결핵은 「결핵예방법」에서 정하는 방법에 따라, 제3급감염병 중 후천성면역결핍증은 「후천성면역결핍증 예방법」에서 정하는 방법에 따라 별도로 발생 및 사망을 신고합니다.

4. 감염병 발생을 신고하기 전에 환자가 사망한 경우에는 감염병 발생 신고서와 감염병환자등 사망(검안) 신고서를 모두 작성하여 신고해야 하며, 감염병 발생을 신고한 후에 환자가 사망한 경우에는 감염병환자등 사망(검안) 신고서만 작성하여 신고합니다.

작성방법

[수신자] 해당되는 수신자에 √표를 하고, 수신자가 보건소장인 경우에는 빈칸에 보건소의 관할 지역을 적습니다.

[환자의 인적사항]

(1) 성명: 만 19세 이하인 경우에는 환자의 성명과 보호자의 성명을 함께 적습니다(외국인의 경우에는 영문으로 적을 수 있습니다).

(2) 주민(외국인)등록번호: 주민등록번호 13자리를 적습니다(외국인의 경우에는 외국인등록번호를 적습니다).

※ 질병보건통합관리시스템(http://is.kdca.go.kr)을 이용한 사망신고의 경우에는 감염병 발생 신고서에 기재된 환자의 인적사항이 자동으로 입력됩니다.

[감염병명] 해당하는 감염병명에 √표를 하며, 제1급감염병 중 신종감염병증후군의 경우에는 괄호 안에 그 증상 및 징후를 적습니다.

[신고의료기관 등]

(1) 신고인이 의료기관에 소속된 경우에는 요양기관 정보, 감염병을 진단한 의사의 성명 및 의료기관장의 성명을 적고, 신고인이 의료기관에 소속되지 않은 경우에는 신고인이 소속된 기관의 주소·전화번호와 감염병을 진단한 의사의 성명 및 소속기관장의 성명을 적습니다.

(2) 정보시스템을 이용하는 경우에는 “요양기관검색” 버튼을 이용하여 해당 기관을 선택하면 요양기관번호, 전화번호, 주소, 신고기관장 성명이 자동으로 입력됩니다.

병원체 검사결과 신고(보고)서

다

병원체 검사결과 신고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
수신자: [ ]질병관리청장 [ ] 보건소장
[의뢰기관]
의뢰기관명	담당자(또는 주치의) 성명
주소
[검체정보]
성명 성별 [ ]남 [ ]여	생년월일 년 월 일
등록번호	진료과 명:
검체종류 [ ]혈액 [ ]대변 [ ]인두도말 [ ]뇌척수액 [ ]가래 [ ]그 밖의 검체
검사방법 [ ]배양검사 [ ]유전자 검출검사 [ ]항체ㆍ항원 검출검사 [ ]현미경검사 [ ]신속진단키트 [ ] 그 밖의 방법
[감염병 원인 병원체명]
제1급 감염병 원인 병원체	[ ] 에볼라바이러스(Ebola virus) [ ] 마버그바이러스(Marburg virus) [ ] 라싸바이러스(Lassa virus) [ ] 크리미안콩고출혈열바이러스(Crimian-Congo haemorrhagic fever virus) [ ] 남아메리카출혈열바이러스(South American haemorrhagic fever virus) [ ] 리프트밸리열바이러스(Rift Valley fever virus) [ ] 두창 바이러스(Variola virus) [ ] 페스트균(Yersinia pestis)	[ ] 탄저균(Bacillus anthracis) [ ] 보툴리눔균(Clostridium botulinum) [ ] 야토균(Francisella tularensis) [ ] 중증 급성호흡기 증후군 코로나 바이러스(SARS coronavirus) [ ] 중동호흡기증후군 코로나 바이러스(MERS coronavirus) [ ] 동물인플루엔자바이러스(Animal influenza virus) [ ] 디프테리아균(Corynebacterium diphtheriae)
제2급 감염병 원인 병원체	[ ] 결핵균(Mycobacterium tuberculosis complex) [ ] 수두 바이러스(Varicella zoster virus) [ ] 홍역 바이러스(Measles virus) [ ] 콜레라균(Vibrio cholerae O1, O139) [ ] 장티푸스균(Salmonella Typhi) [ ] 파라티푸스균(Salmonella Paratyphi A, B, C) [ ] 이질균(Shigella spp.) [ ] 장출혈성대장균(Enterohemorrhagic E. Coli) [ ] A형간염 바이러스(Hepatitis A virus) [ ] 백일해균(Bordetella pertussis) [ ] 유행성이하선염 바이러스(Mumps virus)	[ ] 풍진 바이러스(Rubella virus) [ ] 폴리오 바이러스(Poliovirus) [ ] 수막염균(Neisseria meningitidis) [ ] 헤모필루스 인플루엔자균(Haemophilus influenzae type b) [ ] 폐렴구균(Streptococcus pneumoniae(invasive)) [ ] 한센간균(Mycobacterium leprae) [ ] 베타용혈성연쇄구균(GroupA β-hemolytic Streptococci) [ ] 반코마이신내성황색포도알균 (Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus) [ ] 카바페넴내성장내세균속균종 (Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae) [ ] E형간염 바이러스(Hepatitis E virus)
제3급 감염병 원인 병원체	[ ] 말라리아 원충([ ]P. falciparum [ ]P.vivax [ ]P.ovale [ ]P.malariae [ ] P.knowlesi )
[ ] 파상풍균(Clostridium tetani) [ ] B형간염 바이러스(Hepatitis B virus) [ ] 일본뇌염 바이러스(Japanese encephalitis virus) [ ] C형간염 바이러스 (Hepatitis C virus) [ ] 레지오넬라균(Legionella spp.) [ ] 비브리오 패혈증균(Vibrio vulnificus) [ ] 발진티푸스균(Rickettsia prowazekii) [ ] 발진열 리케치아(Rickettsia typhi) [ ] 오리엔시아 쯔쯔가무시균(Orientia tsutsugamushi) [ ] 렙토스피라균(Leptospira spp.) [ ] 브루셀라균(Brucella spp.) [ ] 공수병 바이러스(Rabies virus)	[ ] 한탄 바이러스/서울 바이러스(Hantan virus or Seoul virus) [ ] 황열 바이러스(Yellow fever virus) [ ] 뎅기 바이러스(Dengue virus) [ ] 큐열균(Coxiella burnetii) [ ] 웨스트나일 바이러스(West nile virus) [ ] 보렐리아속균 (Borrelia spp.) - 라임병 [ ] 진드기 매개뇌염 바이러스(Tick-borne Encephalitis virus) [ ] 유비저균(Burkholderia pseudomallei) [ ] 치쿤구니야 바이러스(Chikungunya virus) [ ] SFTS 바이러스(SFTS bunyavirus) - 중증열성혈소판감소증후군 [ ] 지카바이러스(Zika virus)
[감염병 발생정보]
검체의뢰일	년 월 일	진단일	년 월 일	신고일	년 월 일
[검사기관]
기관번호	기관명	전화번호
기관 주소
진단 의사(검사자) 성명 (서명 또는 날인)	진단기관장 성명
[보건소 보고정보]
감염병 환자 신고여부	[ ]네 [ ]아니오(사유: )
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

감염병환자등의 명부

라

■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식]
감염병환자등의 명부
신고(보고)일시	신고(보고)자	병명	발병일	감염병환자등			주소	주요 증세	조치 결과
				성명	성별	연령
297mm×210mm(보존용지(2급) 70g/㎡)

검체 시험의뢰서

마

(      ) 검체 시험의뢰서

처리기간

「질병관리청 시험검사 등에 관한 고시」에 따른 처리기간을 참고하시기 바랍니다.

의뢰기관

의료기관명

담당자 성명

담당자 연락처

주  소

(전화번호:                     )

(팩스번호:                     )

환자

성  명
(또는 관리번호)

생년월일

성  별

발병일

검체채취일

검체 종류(수량)

시험항목

검체 채취 구분
(1차 또는 2차)

담당의사소견서

담당의사：              (서명 또는 인)

「질병관리청 시험의뢰규칙」 제4조에 따라 위와 같이 시험을 의뢰합니다.

년         월         일

의뢰기관의 장     [인]

질병관리청장  귀하

※ 첨부자료

1. 검사대상물

2. 그 밖에 시험에 필요한 자료

유의사항

1. 의뢰인은 「의료법」에 따른 의료기관이어야 하며, 의료기관장의 직인을 날인합니다.

2. 의뢰기관의 전화번호는 결과회신이 가능한 번호로 기재하여 주시기 바랍니다.

3. 후천성면역결핍증(AIDS)의 경우, 환자의 성명 대신 관리번호를 기재하여 주시기 바랍니다.

4. 검체 종류(수량)란에는 검체의 종류와 종류별 수량을 함께 기재하여 주시기 바랍니다. [예: 혈액(2개)]

처리 절차

	의뢰서 작성	□	접수	□	시험ㆍ검사	□	결재	□	성적서 발급

의뢰인

질병관리청(담당부서)

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡]]

역학조사 사전 고지문

바

역학조사 사전 고지문

귀하는“감염병의 예방 및 관리에 관한 법률”제18조에 따라 “감염병명”역학조사 대상임을 알려드립니다. 귀하의 진술은 감염병의 차단과 확산 방지를 위하여 감염병 환자의 발생 규모를 파악하고 감염원을 파악하는데 활용됩니다. 역학조사관(반원)의 질문에 성심성의껏 응답해주시기 바랍니다.

본 조사와 관련하여 귀하는 정당한 사유 없이 역학조사를 거부ㆍ방해 또는 회피하는 행위, 거짓으로 진술하거나 거짓 자료를 제출하는 행위, 고의적으로 사실을 누락ㆍ은폐하는 행위를 해서는 안됩니다.

* 위반 시 2년 이하의 징역 또는 2천 만원 이하의 벌금(감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제79조)에 처해질 수 있습니다.

아울러, 귀하의 진술과 필요시 의료기관 이용력, 출입국 기록, 휴대폰 위치정보, 카드사용 내역 등이 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」제76조의2(정보제공 요청)에 따라 활용될 예정입니다. 해당 정보는 감염병 관련 목적 이외 사용되지 않으며, 업무 종료 시 지체 없이 파기될 예정입니다. 동 조치에 대해 이의가 있으면 본 고지를 받은 날로부터 90일 이내에 행정심판이나 행정소송 등을 제기할 수 있습니다.

202  년    월     일

설명자  소속:            성명:         연락처:

성홍열 역학조사서

1-1

시‧도		시‧군‧구				조사년월일							개인번호

성홍열 역학조사서

▶ 기관정보

조사자명

연락처

시도

보건소

조사일

년   월    일

신고자 1

신고자명

신고의료기관

연락처

신고일

년   월    일

신고자 2

신고자명

신고의료기관

연락처

신고일

년   월    일

1. 일반적 특성

1.1 환자성명

1.2 생년월일

년   월   일

1.3 연락처

(관계:            )

-      -

1.4 성별

○ 남  ○ 여

1.5 연령

만       세

1.6 국적

○ 국내

○ 국외 (          )

1.7 주소지

도로명 주소:

1.8 실거주지

▢ 실거주지가 주민등록 주소지와 동일합니다.

도로명주소:

▶ 집단생활 여부: ○ 예 (시설명:                    )       ○ 아니오

※ 직장 등의 사유로 주민등록상 주소와 다른 지역에 거주하거나, 환자와 보호자의 주소지가 다른 경우 환자가 실제 거주하는 주소지를 추가 입력

1.9 직업

① ○ 학생 (○ 어린이집 ○ 유치원 ○초등학교  ○중학교 ○고등학교  ○대학교 )

①-1 학원을 다니는가? ○ 예   ○ 아니오  ○ 모름

② ○ 교사 (○어린이집 ○유치원 ○초등학교  ○중학교 ○고등학교  ○대학교  ○학원

○기타                                                      )

▶ 1.9.1 학생 또는 교사인 경우

1.9.1.1 분류 (해당모두v표)	1.9.1.2 학교(학원)명	1.9.1.3 학년/반(학과)	1.9.1.4 소재지(연락처)	1.9.1.5 마지막등교날짜
□ 학교			(연락처: )	월 일
□ 유치원			(연락처: )	월 일
□ 어린이집			(연락처: )	월 일
□ 학원			(연락처: )	월 일
□ 기타			(연락처: )	월 일

③ ○ 보건의료종사자 (의사, 간호사, 등)

④ ○ 군인

⑤ ○ 기타 (                     )

▶ 1.9.2 보건의료종사자, 군인, 기타인 경우

1.9.2.1 소속명	1.9.2.2 소재지(상세주소)	1.9.2.3 연락처	1.9.2.4 마지막방문날짜
			월 일
			월 일

1.10 형제/자매여부

○ 있음                  ○ 없음

▶ 있는 경우  : 1.10.1 인원 수               명

구분	1.10.2 연령	1.10.3 성별
1	세	○ 남 ○ 여
2	세	○ 남 ○ 여
3	세	○ 남 ○ 여
4	세	○ 남 ○ 여

1.11 기저 질환

○ 있음           ○ 없음

▶ 있는 경우  질환명 :

2. 진단 검사 (해당되는 경우에 모두 ✓ 표시)

2.0 환자구분

○ 확진   ○ 의사환자 (○ 추정환자     ○ 의심환자)

○ 사망           ○ 중증 (중환자실 입원 등)

○ 합병증 (류마티스열, 연쇄구균감염 후 사구체신염 등)   ○ 기타 (            )

(사망사례의 경우는 사망전 성홍열 진단시점의 정보를 기입)

2.1 구인두도말,

혈액 배양 검사

2.1.1 검체종류 : ○ 구인두도말   ○ 혈액

2.1.2 검체채취일 :      년    월   일

2.1.3 검사결과확인일 :    년  월  일

2.1.4 결과 : ○ 양성   ○ 음성   ○ 진행 중   ○ 미시행

2.2 신속항원검출법

2.2.1 검체채취일        년    월   일

2.2.3 결과 :  ○ 양성          ○ 음성      ○ 진행 중     ○ 미시행

2.3 항체가 검사
(ASO)

2.3.1 검체채취일          년      월      일

2.3.2 결과 :  ○ 양성          ○ 음성      ○ 진행 중     ○ 미시행

2.4 진단일

년      월       일

2.5 진단기관

기관명:

(연락처:                   )

3. 임상증상 (해당되는 경우에 모두 ✓ 표시)

(사망사례의 경우는 사망전 성홍열 진단시점의 정보를 기입)

3.1.1 성홍열 증상

□ 발열        ℃     □ 두통      □ 인후통      □ 피부발진     □ 딸기 모양의 혀

□ 메스꺼움           □ 구토      □ 복통        □ 오한         □ 근육통

□ 연구개의 발적 및 종창            □ 입 주위 창백    □ 기타 (                  )

3.1.2 성홍열 증상발생일

년   월  일

3.1.3 최초증상

3.2 최근 수두 발병

○ 있음    ○ 없음

3.2.1 수두 발병일 :         년      월      일

(사망사례는 사망의 원인이 된 합병증 관련 정보를 기입)

3.3.1 합병증 유무

○ 있음    ○ 없음

3.3.2 합병증 종류

□ 급성사구체신염    □ 류마티스열

□ 중이염    □ 부비동염    □ 인후농양    □ 폐렴     □ 경부림프절염     □ 수막염

□ 기타 (                        )

3.3.3 합병증 발생일

년       월       일

3.3.4 합병증 관련

진단 검사

3.4 입원여부

○ 예           ○ 아니오

▶ 입원 한 경우

3.4.1 병원명
3.4.2 주치의명
3.4.3 입원기간	년 월 일 ~ 년 월 일

3.5 치료 기간

년     월     일  ~        년     월     일

3.6 경과

○ 외래 치료 중        ○ 외래 치료 완료

○ 입원 치료 중        ○ 입원 치료 회복 후 퇴원

○ 사망 (사망일 :          년     월     일)

○ 기타 (                                  )

3.7 사망의 경우

주요 임상경과

및 주치의 의견

4. 위험요인 및 접촉자 조사

4.1 유사사례

: 증상발생 7일전부터 접촉자 중 성홍열 유사 증상자 여부

○ 있음                            ○ 없음

▶ 있는 경우

염번	성명	관계	성별	연령	소속	진단여부	증상발생일
1						○ 환자 ○ 의사환자 ○ 기타	년 월 일
2							년 월 일
3							년 월 일
4							년 월 일
5							년 월 일
∗ 소속은 어린이집, 유치원, 학교, 학원 및 기타 집단소속 등의 명칭을 기입

4.2 접촉자

: 항셍제 치료 시작 후 24시간이 경과되기 전까지 접촉한 경우

4.2.1 접촉대상 : ○ 학교     ○ 유치원    ○ 어린이집    ○ 기타

4.2.2 접촉자수 :            명

4.2.3 접촉자 중 유증상자 수 :  명

연번	성명	생년월일	성별	관계	소속	주소	연락처	접촉장소	마지막접촉일	증상유무	증상발생일	결과
1									년 월 일	○ 유 ○ 무	년 월 일	○ 환자 ○ 의사환자 ○ 환자아님 ○ 추적불가 ○ 기타
2
3
4

* 마지막 노출 발생일 7일 경과시점에서 최종 확인 필요

5. 종합 의견

5.1 집단발생 여부

○ 집단사례       ○ 개별사례       ○ 판정불가

판단 이유 :

5.2 조사자 의견

역학조사서작성요령

∙ 이 역학조사서는 성홍열 역학조사서로 역학조사 대상은 사망, 중증, 합병증 사례 및 유행일 경우입니다.

∙ 성홍열 사망 사례는 성홍열 감염으로 시작된 연쇄구균감염이 침습적으로 진행되어 사망한 경우와 류마티스열, 사구체신염(PSGN)등의 연쇄구균 감염이 선행되는 질환 중 선행된 연쇄구균 감염이 성홍열로 진단받은 경우가 해당됩니다.

∙ 환자가 사망한 직접사인(=합병증)에 대한 조사 뿐 아니라 선행한 성홍열에 대한 조사가 중요합니다. 사망 전 성홍열진단 유무 및 피부발진 등 성홍열의 특이한 임상증상 유무를 조사해 주십시오.

1. 조사 원칙

○ 직접 면담에 의한 작성이 원칙이나 사망사례의 경우 주치의 면담이 필요합니다.

○  환자보호자가 직접 작성하게 하거나 역학조사관 외의 사람이 환자와 면담, 작성 하여서는 안됩니다.

○ 조사자 소속, 성명과 연락처를 기재합니다.

○ 반드시 달력을 지참하여 보다 정확한 조사가 되도록 합니다.

2. 항목별 작성 방법

일반적 특성

○ 환자의 이름, 성별, 연령, 전화번호(본인 혹은 부모의 휴대전화와 유선전화 등)를 기재합니다.

○ 환자의 거주지 주소와 국적을 상세히 기재합니다.

○ 직업 및 소속은 해당되는 곳에 √표기합니다.

○ 어린이집/ 유치원/ 학교에 소속되어 있다면 해당기관의 정확한 명칭과 소재지 (읍/면/동까지), 연락처, 마지막 등교날짜를 기록합니다.

○ 환자의 형제/자매 유무와 형제/자매의 성, 연령을 모두 기록합니다.

진단 검사

○ 개별사례의 경우 현재정보를 사망사례의 경우 사망전 성홍열 진단시점의 정보를 기입해 주십시오.

○ 검체종류에 √표기하고, 검체채취일, 확진일을 기록합니다.

○ 해당 환자를 대상으로 실시한 검사 결과에 √표기합니다.

○ 2.3의 항체가 검사는 성홍열의 원인균인 고름사슬알균(S. pyogenes)의 주요 독소인 Streptolysin O 에 대한 항체인 Anti-streptolysin O(ASO)를 측정하는 것으로, S. pyogenes 감염의 최근 감염을 확인할 수 있습니다.

* ASO가 높을 때 (250 unit 이상) 최근 감염, 또는 재감염 의미, 감염된 후 1주 내 증가하여 3~6주에 최고치에 이른 후 점차 감소

임상 증상 및 경과

1) 성홍열 증상관련에서는 신고시점과 성홍열 발생 시점에 차이가 있다면 성홍열 발생 시점을 기준으로 작성합니다.

○ 발열의 경우 체온측정 결과를 기록합니다.

2) 증상 발생일을 기록합니다.

3) 성홍열을 진단한 의료 기관명을 기록합니다.

4) 합병증 주요 진단검사 : 합병증 진단에 관련된 혈액학적, 조직학적, 방사선학적 주요 진단 및 검사결과를 기술합니다.

결과

○ 치료 기간을 기록합니다.

○ 경과는 해당 항목에 √표기하고, 사망한 경우는 사망일을 기록합니다.

○ 사망사례의 경우 전체 임상경과를 요약하여 기록합니다.

위험요인

○ 해당 사례의 성홍열 증상 발생시점에서 전, 후 1주일 동안의 유사사례를 기록합니다.

○ 유사사례 여부에 √표기하고, 유사사례가 있는 경우 유사 증상자의 성명, 환자와의 관계, 성별, 연령, 소속, 확진 여부, 증상 발생일을 정확하게 기입합니다.

○ 유사사례자의 소속은 어린이집, 유치원, 학교, 학원 및 기타 집단소속 등의 명칭을 기록합니다.

○ 집단발생의 가능성이 있으면 ‘집단 발생’, 집단 발생의 가능성이 없으면 ‘산발 사례’, 역학조사 결과 판정 불가 시에는 ‘판정 불가’에 √표기하고, ‘집단 발생’, ‘판정 불가’ 시에는 중앙역학조사반에 즉시 보고하여 기술지원을 요청하도록 합니다.

○ 집단 발생의 판단은 환자와 같은 공간에서 생활하거나 접촉이 있는 사람(가족, 동료, 친구 등)중 유사한 증상을 보인 사람이 환자를 포함해 2인 이상 발생한 경우를 말합니다.

조사자의견

○ 기타 조사자가 파악한 추가 내용 및 의견을 자유롭게 기록합니다.

성홍열 발생 주의 안내문(예시)

1-2

성홍열 발생 주의 안내문

학부모/보호자 님께

최근 성홍열이 어린이들에게 많이 발생하고 있어, 성홍열 예방을 위한 안내를 드립니다.

성홍열은 인두염을 일으키는 세균인 A군 사슬알균(Streptococcus pyogenes)에 의해 발생하는 급성 발열성 질환으로, 항생제로 치료가 가능하나, 간혹 류마티스열이나 급성사구체신염과 같은 합병증이 발생할 수 있습니다. 따라서, 진료를 통해 빠른 시기에 항생제 치료를 하는 것이 중요합니다.

이에, 아래와 같이 성홍열 의심 증상 및 주의사항을 알려드리오니 참고하시어, 자녀가 성홍열 의심증상이 있는 경우는 빠른 시일 내에 의료기관에서 진료를 받고, 성홍열로 진단되는 경우는 의사의 처방에 따라 항생제 치료를 받으시기 바랍니다.

또한 다른 어린이들에게 전파를 파단하기 위해서는 항생제 치료 시작 후 최소 24시간까지는 등원을 시키시면 안됩니다.

□ 성홍열 의심증상

- 갑작스러운 발열

- 갑자기 발생한 인두염과 인후통

- 두통, 메스꺼움, 구토, 복통

- 증상 발생 12~48시간 이내 선홍색 작은 발진

□ 성홍열 의심 또는 진단 시 주의사항

- 성홍열 의심 증상이 있는 경우 빠른 시일 내 진료

- 항생제 치료 시작 후 최소 24시간까지 등원 중지

- 항생제는 처방에 따라 모두 복용하여 치료 완료

□ 성홍열 환아 간호 시

- 충분한 수분 섭취

- 가능한 말을 삼가고 가습

- 매일 발열을 확인하고 의사의 지시에 따라 관리

- 기침이나 재채기 시 휴지나 옷소매로 입과 코를 가리도록 교육

- 기침이나 재채기, 또는 코를 푼 후에는 손씻기

위의 사항을 숙지하시어, 성홍열 발생 예방을 위해 협조 부탁드립니다.

레지오넬라증 역학조사서

2-1

[2-1-1] 레지오넬라증 역학조사서(환자)

집단발병

관리번호

집단번호

사례번호(연번)

(    )-(    )-(    )

☞ 집단연번은 관할지역에서 집단발병이 발생한 순서대로 아라비아숫자로 연번을 부여하고, 발병 사례번호 역시 동일 집단내에서 발병한 순서대로 아라비아 숫자로 연번을 부여하되, 발병여부가 나중에 확인된 학생은 확인된 순서대로 연번을 부여하도록 함. 전산상으로는 해당년도-보건소명-▢▢-▢▢▢ 으로 확인하게 됨

▶ 기관정보

조사자명

연락처

시도

보건소

조사일

개인번호

신고의료기관

담당의사

연락처

신고일

일반적 특성

1.1 환자성명

1.2 생년월일

1.4 성별

○ 남  ○ 여

1.3 나이

만       세

1.5 휴대전화

(관계:            )

-      -

1.6 현거주지

도로명 주소:

1.7 국적

○ 국내

○ 국외 (        )

▢ 실거주지가 주민등록 주소지와 동일합니다.

도로명주소:

※ 직장 등의 사유로 주민등록상 주소와 다른 지역에 거주하거나, 환자와 보호자의 주소지가 다른 경우 환자가 실제 거주하는 주소지를 추가 입력

1.8 직업

(주요직업 하나만 체크)

○ 농축산업  ○ 자영업  ○ 전문직  ○ 회사원  ○ 교직원  ○ 주부  ○ 학생  ○ 군인  ○ 무직  ○ 기타

▶ 구체적 기재(예: 자영업 – 슈퍼마켓 운영 / 전문직 –의사, 항해사, 요리사 등)

1.9 직장주소

도로명 주소:

2. 진단 및 신고 관련 (해당되는 경우 모두 Ⅴ 표시)

2.1 진단명

○ 레지오넬라 폐렴

○ 폰티악열(폐렴 없음)

2.2 진단일

년      월      일

2.3 생존여부

○ 생존     ○ 사망(사망일:   년  월  일)

2.4 신고구분

○ 환자      ○ 의사환자   ○ 그 밖의 경우

2.5 최초흉부방사선

검사소견

2.5.1 검사일

년    월    일

2.5.2 판독결과(                             )

2.6 역학조사시 흉부방사선 검사소견

*해당될 경우 기록

2.6.1 검사일

년    월    일

2.6.2 판독결과(                             )

3. 중복감염 정보

3.1 중복감염

3.1.1 감염

○ 있음(감염병명:            ) ○ 없음

3.1.2 항생제치료

※항생제 치료 여부

○ 예       ○ 아니오       ○ 기타 (                  )

3.1.3 항생제 치료기간

년     월     일 ~          년     월     일

년     월     일 ~          년     월     일

3.1.4 항생제 종류

3.2 중복감염병 검사방법 ▢ 미실시

검사일

검체종류

균종

3.2.1

○ 배양

○ 항체가

○ 항원검출

○ 기타(                 )

년   월   일

○혈액

○호흡기검체

○복수

○생검조직

○객담

○기타(        )

3.3 기타소견

4. 실험실적 검사

4.1 확인진단(환자)

검사방법

검체채취일

검사기관

검체종류

검사결과

결과

균종

혈청군

배양검사

▢ 미실시

년   월   일

○질병관리청

○보건환경연구원

○민간검사기관

▢ 폐조직

▢ 호흡기분비물

○기관지세척액

○기관지폐포액

○기관지흡인물)

▢ 가래(객담)

▢ 폐조직

▢ 혈액

▢ 흉수

▢ 기타(        )

○ 양성

○ 음성

○ 진행중

○ 기타(    )

○Lp

○non-Lp

○기타

(        )

(       )

요항원검사

▢ 미실시

년   월   일

○질병관리청

○보건환경연구원

○민간검사기관

▢ 소변

○ 양성

○ 음성

○ 진행중

○ 기타(    )

짝혈청검사
(IFA)

▢ 미실시

급성기

년 월 일

○질병관리청

○보건환경연구원

○민간검사기관

▢ 혈액

○ 양성

○ 음성

○ 진행중

○ 기타(    )

IgG

항체가

1:( )

IgM

항체가

1:( )

회복기

년 월 일

○질병관리청

○보건환경연구원

○민간검사기관

▢ 혈액

○ 양성

○ 음성

○ 진행중

○ 기타(    )

IgG

항체가

1:( )

IgM

항체가

1:( )

4.2 추정진단(의사환자)

검사방법

검체채취일

검사기관

검체종류

검사결과

결과

균종

혈청군

4.2.1

단일항체가(IFA)

▢ 미실시

년 월 일

○질병관리청

○보건환경연구원

○민간검사기관

▢ 혈액

○ 양성

○ 음성

○ 진행중

○ 기타(    )

항체가

1: (      )

4.2.2

항원검출(DFA)

▢ 미실시

년 월 일

○질병관리청

○보건환경연구원

○민간검사기관

▢ 폐조직

▢ 호흡기분비물

○기관지세척액

○기관지폐포액

○기관지흡인물)

▢ 가래(객담)

▢ 폐조직

▢ 혈액

▢ 흉수

▢ 기타(        )

○ 양성

○ 음성

○ 진행중

○ 기타(    )

4.2.3

유전자검출(PCR)

▢ 미실시

년 월 일

○질병관리청

○보건환경연구원

○민간검사기관

▢ 폐조직

▢ 호흡기분비물

○기관지세척액

○기관지폐포액

○기관지흡인물)

▢ 가래(객담)

▢ 폐조직

▢ 혈액

▢ 흉수

▢ 기타(        )

○ 양성

○ 음성

○ 진행중

○ 기타  (         )

5. 임상증상 (해당 사항에 모두 ✓표시)

5.1 증상 및 징후

☐발열(최고체온:   ℃) ☐오한      ☐기침       ☐전신피로감     ☐두통        ☐근육통

☐관절통             ☐흉통      ☐식욕감퇴   ☐객혈          ☐호흡곤란    ☐오심        ☐구토

☐의식장애           ☐설사      ☐인후통     ☐기타(                )

5.2 최초 증상

(※ 증상 및 징후 중 선택)

최초층상 발생일

년   월   일

6. 의료기관 이용력 및 입원정보

6.1 이용력

6.2 입원시 진단명

6.3 입원기간

6.4 입원사유

6.5 입원병실 변동사항

날  짜

구  분

병실정보

년   월   일

○ 일반병실

○ 중환자실

○ 응급실

(    )병동 (    )호

년   월   일

○ 일반병실

○ 중환자실

○ 응급실

(    )병동 (    )호

6.6 항생제 치료

항생제 구분

항생제명

투여기간

○ Macrolide

○ Quinoines

○ Tetracycline

○ Rifampin

○ 기타(         )

년   월   일-   년   월   일

○ Macrolide

○ Quinoines

○ Tetracycline

○ Rifampin

○ 기타(         )

년   월   일-   년   월   일

6.7 치료결과

(조사시점의 상태)

○ 치료 중      ○ 회복 후 퇴원    ○ 사망     ○ 기타(               )

☞ 사망원인:

☞ 관련사망 여부 (담당의사 소견)    ○ 관련사망      ○ 관련사망 아님

☞ 기타 확인사항:

6.8 합병증 여부

○ 있음         ○ 없음          ○ 기타(                                    )

☞ 있는 경우

☐ 호흡부전    ☐ 신부전     ☐ 다발성 장기부전       ☐ 신경학적 결손

☐ 폐농양      ☐ 농흉       ☐ 기타(                                 )

7. 환자 위험요인 (해당 사항에 모두 ✓표시)

7.1 기저질환

○ 있음           ○ 없음

☞ 해당사항이 있는 경우

□만성폐질환 (☐ COPD   ☐ 천식         ☐ 결핵      ☐기타(            ))

□면역질환   (☐ 자가면역(            )   ☐  AIDS     ☐기타(           ))

□혈액질환   (☐ 재생불량성빈혈          ☐기타(                          ))

□기타만성질환 (☐ 암    ☐ 만성신부전   ☐ 당뇨      ☐기타(             ))

7.2 장기 이식 여부

○ 예            ○ 아니오

☞ 장기이식 한 경우 세부사항:

7.3 면역 억제제

치료여부

○ 예            ○ 아니오

☞ 면역억제제 치료기간:     년   월   일 ~      년    월    일

☞ 면역억제제 종류:

7.4 스테로이드 복용

여부

○ 예            ○ 아니오

☞ 복용기간:     년   월   일 ~      년    월    일

7.5 항암 치료 여부

○ 예            ○ 아니오

☞ 항암 치료기간:     년   월   일 ~      년    월    일

7.6 음주 여부

○ 예 (평균 음주량:        잔/일(소주기준)     주 (       )회)   ○ 아니오

7.7 흡연 여부

○ 예 (평균 흡연량:      개피/일,          총(     )년      ○아니오

☞ “아니오”인 경우 과거 흡연력

○ 있음(시기:       년도~       년도)           ○ 없음

8 노출요인조사(발병일로부터 2주이내 기준, 해당하는 곳에 모두 Ⅴ 표시)

8.1. 발병 2주이내 방문 또는 채류한 곳

장소

장소명

(정확한 명칭)

시도 및 시군구

(예: 제주 서귀포시동부)

방문일

노출위험요인

▢ 호텔

▢ 대형빌딩

▢ 요양시설

▢ 쇼핑몰

▢ 수영장

▢ 사우나

▢ 온천

▢ 기타 (            )  ▢ 없음

(       )시/도

(       )보건소

년    월    일

☐ 가습기

☐ 에어컨

☐ 샤워

☐ 수영

☐ 온천욕

☐ 기타(         )

8.2 발병 2주이내 병원 방문 여부  (○ 방문력 없음)

병원명

시도/ 시군구

입원(내원) 일

입원시 이용장소

방문시 증상

치료여부

위험요인 노출

○ 외래

○ 입원

○ 일반병실

(  )병동 (  )호

○ 중환자실

○ 응급실

○ 감기유사증상

○ 급성폐렴

○ 불명열

○ 기타(       )

○ 완치

○ 타병원 전원

○ 기타

☐ 가습기

☐ 에어컨

☐ 샤워

☐ 호흡기

치료장치

☐ 치료용

분무기

☐ 기타

○ 외래

○ 입원

○ 일반병실

(  )병동 (  )호

○ 중환자실

○ 응급실

○ 감기유사증상

○ 급성폐렴

○ 불명열

○ 기타(       )

○ 완치

○ 타병원 전원

○ 기타

☐ 가습기

☐ 에어컨

☐ 샤워

☐ 호흡기

치료장치

☐ 치료용

분무기

☐ 기타

8.3 발병 2주이내 국내외 여행력 (○ 있음      ○ 없음)

국가

도시

기간

위험요인 노출

동반자 중 유증상자

년    월    일

☐가습기

☐에어컨

☐샤워

☐온천욕

☐기타(        )

○있음(     명)

○없음

☞ 여행 동반자 중 유증상자가 있는 경우 이름, 관계, 연락처 등 기술

8.4. 주위 사람 중 비슷한 증상자 여부 (○ 있음      ○ 없음)

☐ 가족     ☐ 직장동료    ☐ 친지    ☐ 같은 병실 환자    ☐ 기타(                       )

※기타(비슷한 증상의 환자에 대해 조사자 기술

9. 환경조사   □ 실시     □ 미실시   ①

9.1 관할보건소1: (     )시 (     )보건소

☞ 있는 경우(해당사항 모두 표시)

장소1. 장소 구분(○ 목욕탕  ○ 숙박업소  ○ 의료기관  ○ 가정  ○ 기타) / 장소명: (                 )

□ 냉각탑수   □ 저수조   □ 수돗물(온수)   □수돗물(냉수)   □ 수도꼭지   □ 샤워기 헤드

□ 온수공급시점 온수      □ 욕조수        □ 가습기       □ 호흡기치료장치    □기타(            )

연번	검체채취 일시	채취장소 (①~⑪)	검출여부	검사결과 (CFU/L)	분리균주	혈청형	재검(불검출결과)
							재검일시	재검결과
1			○ 검출 ○ 불검출

장소2. 장소 구분(○ 목욕탕  ○ 숙박업소  ○ 의료기관  ○ 가정  ○ 기타) / 장소명: (                 )

□ 냉각탑수   □ 저수조   □ 수돗물(온수)   □수돗물(냉수)   □ 수도꼭지   □ 샤워기 헤드

□ 온수공급시점 온수      □ 욕조수        □ 가습기       □ 호흡기치료장치    □기타(            )

연번	검체채취 일시	채취장소 (①~⑪)	검출여부	검사결과 (CFU/L)	분리균주	혈청형	재검(불검출결과)
							재검일시	재검결과
1			○ 검출 ○ 불검출

9.2 관할보건소2: (     )시 (     )보건소

☞ 있는 경우(해당사항 모두 표시)

장소1. 장소 구분(○ 목욕탕  ○ 숙박업소  ○ 의료기관  ○ 가정  ○ 기타) / 장소명: (                 )

□ 냉각탑수   □ 저수조   □ 수돗물(온수)   □수돗물(냉수)   □ 수도꼭지   □ 샤워기 헤드

□ 온수공급시점 온수      □ 욕조수        □ 가습기       □ 호흡기치료장치    □기타(            )

연번	검체채취 일시	채취장소 (①~⑪)	검출여부	검사결과 (CFU/L)	분리균주	혈청형	재검(불검출결과)
							재검일시	재검결과
1			○ 검출 ○ 불검출

장소2. 장소 구분(○ 목욕탕  ○ 숙박업소  ○ 의료기관  ○ 가정  ○ 기타) / 장소명: (                 )

□ 냉각탑수   □ 저수조   □ 수돗물(온수)   □수돗물(냉수)   □ 수도꼭지   □ 샤워기 헤드

□ 온수공급시점 온수      □ 욕조수        □ 가습기       □ 호흡기치료장치    □기타(            )

연번	검체채취 일시	채취장소 (①~⑪)	검출여부	검사결과 (CFU/L)	분리균주	혈청형	재검(불검출결과)
							재검일시	재검결과
1			○ 검출 ○ 불검출

10. 시도 종합 의견

10.1 최종환자 분류

(역학조사 완료 후 최종 판정 결과)

○ 환자       ○ 의사환자      ○ 환자아님

☞관련사망 여부: ○ 관련사망      ○ 관려사망 아님

조사내용 요약:

※ 사망 신고된 경우 필수 체크(사망역학조사서 별도 제출)

10.2 유행여부 판단

○ 집단사례(진단명:                   )   ○ 개별사례         ○ 판정불가

☞ 노출자 조사범위: □ 가족          □ 동거인         □ 투숙객       □ 목욕탕 이용자

□ 여행 동행자    □군부대 복무자   □기타(     )

☞ 판단 이유

10.3 감염경로 추정

○ 의료기관내 감염 (○ 확정       ○ 가능)

○ 여행관련감염     ○ 지역사회감염          ○ 가정내감염          ○ 불명

☞ 호흡기감염병관리지침 중 ‘레지오넬라증 감염경로 추정을 위한 용어정의’에 따라 분류하여야 함

☞ 판단 이유

10.4 조사자 의견

11 본부 추가 확인사항

※ (시도) 레지오넬라증 역학조사서 작성 시 유의사항

①  (9) 시도는 환자발생 신고 3일이내 역학조사를 실시한 후 그 결과를 시스템에 보고하고 환경조사가 필요한 경우 관할 보건소에 별도로 안내하여 가급적 빠른 시일 내에 환경검사 및 관리 조치가 시행되어 추가 환자 발생이 없도록 주의

☞ 장소별 환겅조사 관련은 호흡기감염병관리지침 중 레지오넬라 “역학조사 관련 환경검체 채취장소 및 검체종류 세부 항목” 표 참조

② (10.1) 환자가 사망하였으나 사망신고가 안 된 경우, 신고 누락여부 확인하고, 사인이 레지오넬라증과 직접 또는 간접적인 연관성은 없는지 확인하며, 신고대상이 아닌 경우 조사자 의견란에 사망관련 조사 내용 간략히 기술하여 보고

③ (10.3) 감염경로 추정분류는 「호흡기감염병 관리지침」의 “감염경로 추정을 위한 용어정의”에 따라 분류하여야 함

[2-1-2] 레지오넬라증 역학조사서(환경)

집단발병

관리번호

집단번호

사례번호(연번)

(   )-(   )-(   )

☞ 집단연번은 관할지역에서 집단발병이 발생한 순서대로 아라비아숫자로 연번을 부여하고, 발병 사례번호 역시 동일 집단내에서 발병한 순서대로 아라비아 숫자로 연번을 부여하되, 발병여부가 나중에 확인된 학생은 확인된 순서대로 연번을 부여하도록 함. 전산상으로는 해당년도-보건소명-▢▢-▢▢▢ 으로 확인하게 됨

▶ 기관정보

조사자명

연락처

시도

보건소

조사일

개인번호

신고의료기관

담당의사

연락처

신고일

일반적 특성

1.1 환자성명

1.2 생년월일

1.4 성별

○ 남  ○ 여

1.3 나이

만       세

1.5 휴대전화

(관계:            )

-      -

1.6 현거주지

도로명 주소:

1.7 국적

○ 국내

○ 국외 (        )

▢ 실거주지가 주민등록 주소지와 동일합니다.

도로명주소:

※ 직장 등의 사유로 주민등록상 주소와 다른 지역에 거주하거나, 환자와 보호자의 조소지가 다른 경우 환자가 실제 거주하는 주소지를 추가 입력

9. 환경검체 채취 결과 ①

9.1 제1보건소

(     )시 (      )보건소

담당자명

연락처

장소1. 장소 구분(○ 목욕탕  ○ 숙박업소  ○ 의료기관  ○ 가정  ○ 기타) / 장소명: (                 )

☞ “가정”인 경우: ○ 아파트  ○ 빌라     ○ 단독주택

□ 냉각탑수   □ 저수조   □ 수돗물(온수)   □수돗물(냉수)   □ 수도꼭지   □ 샤워기 헤드

□ 온수공급시점 온수      □ 욕조수        □ 가습기       □ 호흡기치료장치    □기타(            )

연번	검체채취 일시	채취장소 (①~⑪)	검출여부	검사결과 (CFU/L)	분리균주	혈청형	재검(불검출결과)
							재검일시	재검결과
1			○ 검출 ○ 불검출
2			○ 검출 ○ 불검출

장소2. 장소 구분(○ 목욕탕  ○ 숙박업소  ○ 의료기관  ○ 가정  ○ 기타) / 장소명: (                 )

☞ “가정”인 경우: ○ 아파트  ○ 빌라     ○ 단독주택

□ 냉각탑수   □ 저수조   □ 수돗물(온수)   □수돗물(냉수)   □ 수도꼭지   □ 샤워기 헤드

□ 온수공급시점 온수      □ 욕조수        □ 가습기       □ 호흡기치료장치    □기타(            )

연번	검체채취 일시	채취장소 (①~⑪)	검출여부	검사결과 (CFU/L)	분리균주	혈청형	재검(불검출결과)
							재검일시	재검결과
1			○ 검출 ○ 불검출
2			○ 검출 ○ 불검출

9.2 제2보건소

(     )시 (      )보건소

담당자명

연락처

장소1. 장소 구분(○ 목욕탕  ○ 숙박업소  ○ 의료기관  ○ 가정  ○ 기타) / 장소명: (                 )

☞ “가정”인 경우: ○ 아파트  ○ 빌라     ○ 단독주택

□ 냉각탑수   □ 저수조   □ 수돗물(온수)   □수돗물(냉수)   □ 수도꼭지   □ 샤워기 헤드

□ 온수공급시점 온수      □ 욕조수        □ 가습기       □ 호흡기치료장치    □기타(            )

연번	검체채취 일시	채취장소 (①~⑪)	검출여부	검사결과 (CFU/L)	분리균주	혈청형	재검(불검출결과)
							재검일시	재검결과
1			○ 검출 ○ 불검출
2			○ 검출 ○ 불검출

장소2. 장소 구분(○ 목욕탕  ○ 숙박업소  ○ 의료기관  ○ 가정  ○ 기타) / 장소명: (                 )

☞ “가정”인 경우: ○ 아파트  ○ 빌라     ○ 단독주택

□ 냉각탑수   □ 저수조   □ 수돗물(온수)   □수돗물(냉수)   □ 수도꼭지   □ 샤워기 헤드

□ 온수공급시점 온수      □ 욕조수        □ 가습기       □ 호흡기치료장치    □기타(            )

연번	검체채취 일시	채취장소 (①~⑪)	검출여부	검사결과 (CFU/L)	분리균주	혈청형	재검(불검출결과)
							재검일시	재검결과
1			○ 검출 ○ 불검출
2			○ 검출 ○ 불검출

13. 환경검사 미실시 사유(보건소 입력)  □ 해당없음

장소명

미실시 사유

※ (시․군․구) 레지오넬라증 역학조사서 추적보고서 작성 시 유의사항

①  (9)  시군구는 환경조사 출동 전, 환경조사 장소에서 채취할 검체 종류에 대해 시도와 상의 및 확인 후 채취

☞ 장소별 환겅조사 관련은 호흡기감염병관리지침 중 레지오넬라 “역학조사 관련 환경검체 채취장소 및 검체종류 세부 항목” 표 참조

* 호흡기감염 관리지침의 “역학조사 관련 환경검체 채취장소 및 검체종류 세부 항목”을 참고

②  환경조사는 가급적 빠른시일내에 시행하여 추가환자 발생이 생기지 않도록 하며, 균 검출시 레지오넬라증 관련 지침(호흡기감염병 관리지침)에 따라 청소․소독 후 재검사 실시

③ 환경조사결과(추적조사) 보고 시, 반드시 보건환경연구원의 검사결과 성적서를 첨부하여 보고

역학조사서 작성요령

▣ 레지오넬라증 역학조사 목적 및 대상

◦ 이 역학조사서는 레지오넬라증 역학조사서로 환자/의사환자를 대상으로 합니다.

◦ 레지오넬라증 발생과 감염경로, 유행여부를 파악하기 위해 조사를 실시합니다.

◦ 레지오넬라증은 대부분의 경우 산발적으로 발생하며, 연중 발생합니다. 집단 발생은 여름과 초가을에 주로 발생합니다.

1. 조사 원칙

○ 직접 면담에 의한 작성이 원칙이나 상황에 따라 전화 면담도 가능하며, 병원진료와 관계된 내용은 담당 의사 면접 또는 의무기록을 열람하여 작성합니다.

○ 환자가 직접 작성하게 하거나 역학조사관, 보건소 직원 외의 사람이 환자와 면담, 작성하여서는 안됩니다.

○ 해당되는 번호에 ✓ 표기 하고, 모든 기타 란에는 기타에 표시 후 괄호 안에 구체적인 내용을 적으며, 모든 항목을 빠짐없이 작성하여야 합니다.

○ 환자의 후유증이 심각하여 직접 대화가 어려운 경우, 환자를 직접 돌보는 직계 가족의 휴대전화번호를 기입하고, 환자와의 관계를 (  )안에 기입합니다(예: 환자의 아내). 휴대전화가 없는 경우 유선전화번호를 기입합니다.

○ 조사자 성명과 연락처를 반드시 기재합니다.

○ 신고의료기관명은 전체기관명을 정확히 기재하며, 주치 담당의사를 기록합니다.
(예: 서울대병원(×)/서울대학교의과대학분당병원(0))

2. 항목별 작성 방법

일반적 특성

○ 전화번호는 가급적 휴대전화를 조사하며, 환자와의 관계를 표시합니다.

○ 거주지 및 직장 주소는 상세히 기술합니다.

○ 업무내용을 구체적으로 기술합니다. 예) 냉각탑 청소, 세차장에서 세차 작업

진단 및 신고 관련

○  신고구분은 법정감염병진단･신고기준에 정의된 레지오넬라증 환자, 의사환자의 구분을 따릅니다.

○ 진단 당시 실시한 검사종류에 표시하고 결과를 기재합니다.

○ 진단일은 의료기관에서 상기질환으로 진단한 날짜를 표시합니다.

○ 기타 소견에는 Chest CT, ABGA 등 기타 이상 소견이 있을 경우 기재합니다.

○ 중복감염에는 레지오넬라 외 다른 호흡기감염에 중복감염시 해당 균종과 치료에 대하여 기재합니다.

임상증상

○ 임상적 증상을 나타내는 모든 항목에  □ 없음  □ 있음  □ 모름  중 해당되는 경우에 ✓로 표기합니다.

○ 발병(추정)일은 레지오넬라증과 관련된 증상이 최초로 나타난 시기를 기재합니다.

○ 최초 증상(1개) 는 체크한 항목 중에서 하나를 골라 환자가 최초로 본 질환과 관련하여 느꼈다고 생각하는 증상을 확인하여 체크합니다.

○ 레지오넬라증을 진단받을 당시 입원한 경우 해당사항을 기입하고, 입원하게 된 주소란에는 입원을 하게 된 주요한 증상 또는 사유를 기입하며, 입원시 진단명을 기입하고, 레지오넬라증 진단 후 레지오넬라증과 관련된 합병증에 대하여 기록합니다.

○ 입원 시 병실 변동 사항에는 병실 입실한 날짜를 기입하며, 입원한 해당 병동을 ✓로 표기하고, 병동 번호도 기입합니다.

3. 환자 위험요인

○ 면역억제제 치료여부에는 스테로이드를 포함하여 체크하도록하며, 면역억제제 종류를 기재합니다.

4. 노출요인조사

○ 이 내용은 환자와 직접 혹은 전화 면담을 통해 작성하며(영유아, 의식불명 등의 경우에는 보호자와 면담), 발병일 이전 약 14일 내에 해당하는 내용들을 위주로 기록합니다.

○ 발병 2주 이내 병원 입원력이 있을 경우, 병실 변동사항을 기재합니다.

○ 주위 사람에서 동반 발병이 있을 경우에 추가 조사하도록 합니다.

○ 발병한 장소, 감염이 의심되는 장소에 대한 환경검체 채취가 필요한 경우 기재하며, 병원체가 분리될 경우, 분리검체와 균종도 함께 기재합니다. 호흡기치료장치에는 인공호흡기, 산소마스크, 비침습적 양압환기, 비강캐뉼라 등이 있습니다.

5. 종합의견

○ 본 역학조사서를 작성하면서 역학조사관이 판단한 유행여부를 기록합니다. 사례가 집단 유행에 해당하면 “집단사례”에 ✓ 표기후 집단명을 함께 기재하고, 집단 발생의 가능성이 없는 산발사례로 추정되면 “개별사례”에 ✓ 표기, 역학조사 결과로도 유행 여부가 판정 불가능할 경우에는 “판정불가”에 ✓표기합니다.

○ 감염경로는 “감염경로 추정을 위한 용어정의”에 따라 기록합니다.

○ 종합의견은 역학조사관이 본 조사를 수행하는 과정에서 본 환자의 감염경로의 추정과정에 대해 본 역학조사서의 상기 항목을 통해 기술하지 못한 세부 사항이나 진행 과정에 대한 자세한 서술과, 이 과정에서 환자와 관계된 위험요인, 집단 발생 여부, 환자의 질병 경과 등에 대해 역학조사관이 추정 또는 확인한 세부 내용이나 기타 조사 과정을 통해 본부와 추가 상의할 내용 등을 자유롭게 기재합니다.

<참고> 감염경로 추정을 위한 용어정의

참고문헌 : WHO Legionella and Prevention of Legionellosis, 2007

용어	정의
의료기관내 감염 (Healthcare-acquired, nosocomial)	∙ 발병 이전에 의료기관에 체류한 기간과 환경 조사결과 등에 따라 분류 - 확정 (definitely) : 증상 발생 전 10일 동안 연속하여 입원한 경우 - 가능성 높음 (probably) : 증상 발생 전 10일 중 1~9일 입원하였고, 의료기관에서 레지오넬라증이 1건 이상 있었거나, 같은 시기에 의료기관 급수시스템에서 동일한 병원체가 확인된 경우 - 가능성 있음 (possibly) : 증상 발생 전 10일 중 1~9일 입원하였고, 의료기관에서 레지오넬라증이 없었고, 환자와 환경에서 동일한 병원체가 확인되지 않은 경우
여행관련 감염 (Travel-associated)	∙ 증상 발생 전 2주 이내에, 국내 또는 해외여행 중 1박 이상을 투숙한 후 발생한 경우
지역사회 감염 (Community-acquired)	∙ 의료기관내 감염, 여행관련 감염, 가정내 감염 등의 감염경로가 배제되었고, 증상 발생 전 2주 이내에 수계시설 노출이 의심되는 장소(직장, 대형빌딩, 백화점, 수영장, 사우나 등)를 방문한 경우
가정 내 감염 (Domestically acquired)	∙ 의료기관내 감염, 여행관련 감염, 지역사회 감염 등의 감염경로가 배제되었고, 증상 발생 전 2주 이내에 연속하여 가정 내 거주하면서 가정 내 급수시설을 이용한 경우

환경검체 시험의뢰서

2-2

						(앞쪽)
환경검체시험의뢰서
의 뢰 기 관	①기 관 명	(예)**보건소	② 담 당 자 명		(예)홍길동
			③ 담당역학조사관
	④ 주 소	(전화번호: ) (Fax번호: )
관 할 보 건 소 ※ 의뢰기관과 관할보건소가 동일한 경우 기재 불필요	⑤ 보 건 소 명	(예)강남구보건소		⑥담당자명	(예)홍길자
	⑦연 락 처	(예)1234-1234
검 체 ※ 리스트 뒤쪽기재	⑧검 체 명	(예)레지오 강남 검체		⑨ 검체채취일	(예) 2018년 1월1일
	⑩검체 종류	(예)swab		⑪ 검체 수량	(예)swab 30개
	⑫ 검체채취시료	(예)지하수 수도꼭지
	⑬ 검체채취장소	(예)서울시 강남구 강남동 강남빌딩 지하 3층
⑭ 시 험 항 목		(예)레지오넬라 유전자검사
⑮ 의 뢰 목 적		(예)레지온넬라 집단환자 발생에 대한 역학조사 결과 해당 오염이 의심되어 검사의뢰
⑯ 특 이 사 항		※집단환자발생관련 역학적 사항 기술 (예)노로바이러스 환자 중 80%가 해당 지하수를 사용해 조리한 음식 (샐러드)을 섭취 [발생개요]: -------- 노출인원 : **명, 유증상자: **명 주증상: 설사, 발열, **, ** 추정 발생시기: 추정 노출시기:
위와 같이 집단환자발생 관련 역학조사에 필요한 환경검체에 대한 시험을 의뢰합니다. 년 월 일 의뢰인 [인] ○○○보건환경연구원장 귀하
구비서류 1. 검사대상물 2. 그 밖에 시험에 필요한 자료
기재상 주의사항 1. 의뢰기관의 전화번호는 결과회신이 가능한 번호로 기재하여 주시기 바랍니다. 2. 뒤쪽 의뢰검체에 대한 리스트를 반드시 기재하여 주시기 바랍니다.
뒤쪽 계속

※ 의뢰검체 리스트 (뒤쪽)
검체 식별번호	검체종류	검체량	검체채취일	검체채취시료	채취장소	비고
(예)노로강남-1	(예)swab	(예)1개	(예)2021.1.1.	(예)지하수 수도꼭지	(예)강남빌딩

주요 시설 관계부처

2-3

관리 대상 시설		관계부처	관련법령
급수시설		환경부(물이용기획과)	수도법
건축물의 냉방설비		국토교통부(녹색건축과)	건축물의 설비기준 등에 관한 규칙
급수시설 (냉･온수) 및 냉각탑	호텔	보건복지부(건강정책과) 문화체육관광부(관광산업정책과)	공중위생관리법 관광진흥법
	여관	보건복지부(건강정책과)	공중위생관리법
	합숙소	국토교통부(녹색건축과)	건축법
	아파트 등 공동주택	국토교통부(주택건설공급과)	공동주택관리법
	종합병원	보건복지부(보건의료정책과)	의료법
	요양병원	보건복지부(보건의료정책과)	의료법
	노인복지시설	보건보지부(요양보험운영과) 국토교통부(주택건설공급과)	노인복지법 공동주택관리법
	대형목욕장	보건복지부(건강정책과)	공중위생관리법
	찜질방	보건복지부(건강정책과)	공중위생관리법
	온천	보건복지부(건강정책과) 행정안전부(지역균형발전과)	공중위생관리법 온천법
	수영장	문화체육관광부(스포츠산업과)	체육시설의 설치･이용에 관한 법률
	분수대	환경부(물환경정책과)	물환경보전법
냉각탑	백화점 및 대형쇼핑센터	산업통상자원부(유통물류과)	유통산업발전법
	공항역사	국토교통부(공항정책과)	공항시설법
	철도역사	국토교통부(철도안전정책과)	철도안전법

수질관리 관련 법령

2-4

□ 수도법 시행규칙 : 수도꼭지의 먹는물 유리잔류염소 농도

○  수도법 시행규칙 제22조의2(일반수도사업자가 하여야하는 위생상의 조치) 법 제33조 제1항에 따라 일반수도사업자가 하여야 하는 위생상의 조치는 다음 각 호와 같다.

1. 수도시설을 항상 청결히 하여 먹는물의 오염을 방지할 것

2. 수도시설의 주위에는 울타리를 설치하고 자물쇠장치를 하는 등 사람이나 가축이 함부로 시설에 접근하지 못하도록 할 것

3.  수도꼭지의 먹는물 유리잔류염소가 항상 0.1밀리그램/리터(결합잔류염소는 0.4 밀리그램/리터) 이상이 되도록 할 것. 다만, 병원성미생물에 의하여 오염되었거나 오염될 우려가 있는 경우에는 유리잔류염소가 0.4밀리그램/리터(결합잔류염소는 1.8밀리그램/리터) 이상이 되도록 할 것

[본조신설 2012. 5. 17.]

□ 공중위생관리법 시행규칙 : 목욕장의 욕조수 관리

○ 공중위생관리법 시행규칙 제4조(목욕장 목욕물의 수질기준 등)

법 제4조 제2항의 규정에 의한 목욕장 목욕물의 수질기준과 수질검사방법 등은 별표 2와 같다. <개정 2019. 9. 27.> [제목개정 2019. 9. 27.]

■ 공중위생관리법 시행규칙 [별표 2] <개정 2019. 12. 31.>

목욕장 목욕물의 수질기준과 수질검사방법 등(제4조관련)

Ⅰ. 목욕물의 수질기준

1. 원수

가. 색도는 5도 이하로 하여야 한다.

나. 탁도는 1NTU(Nephelometric Turbidity Unit) 이하로 하여야 한다.

다. 수소이온농도는 5.8 이상 8.6 이하로 하여야 한다.

라. 과망간산칼륨 소비량은 10mg/l 이하가 되어야 한다.

마. 총대장균군은 100㎖ 중에서 검출되지 아니하여야 한다.

2. 욕조수

가. 탁도는 1.6NTU(Nephelometric Turbidity Unit) 이하로 하여야 한다. 이 경우 다른 법령에 의하여 목욕장에서 사용할 수 있도록 허가받은 제품을 첨가한 때에는 당해 제품에서 발생한 탁도는 계산하지 아니한다.

나. 과망간산칼륨 소비량은 25mg/l 이하가 되어야 한다.

다.  대장균군은 1㎖ 중에서 1개를 초과하여 검출되지 아니하여야 한다. 이 경우 평판마다 30개 이하의 균체의 군락이 형성되었을 때는 원액을 접종한 평판의 균체의 군락을 평균하며, 기재는 반드시 1㎖중 몇 개라고 표시한다.

라. 욕조수를 순환하여 여과시키는 경우에는 다음의 구분에 따른 기준에 따라야 한다.

1) 염소소독을 실시하지 않는 경우: 레지오넬라균은 1,000CFU(균총형성단위, colony forming unit)/L를 초과해 검출되지 않아야 한다.

2) 염소소독을 실시하는 경우: 레지오넬라균은 1,000CFU/L를 초과해 검출되지 않아야 하고, 유리잔류염소(遊離殘留鹽素) 농도는 0.2mg/L 이상 0.4mg/L 이하가 되어야 한다.

3. 해수를 목욕물로 하는 경우

화학적 산소 요구량(COD)(mg/L)		수소이온농도(PH)	총대장균군 (총대장균군수/100㎖)
원수	욕조수
2 이하	4 이하	7.8 ∼ 8.3	1,000 이하

Ⅱ. 수질검사방법 등

1.  원수의 수질검사방법은 먹는물수질공정시험기준에 의한다. 다만, 욕조수의 대장균군검사는 「환경분야 시험ㆍ검사 등에 관한 법률」 제6조제1항에 따라 고시된 수질오염공정시험기준의 총대장균군-평판집락법에 따른다.

2. 욕조수의 대장균군 또는 레지오넬라균 검사에 필요한 시료를 채취하는 경우의 채수 방법은 욕조의 대각선(욕조에 대각선이 없는 경우에는 욕조의 양쪽 끝간의 거리가 긴 지점을 연결한 선을 말한다)을 기준으로 목욕물을 3등분하여 물의 표면에서 같은 양의 목욕물을 채수하되, 균일하게 혼합하여 1개의 시료로 사용한다.

3.  목욕물의 수질검사에 필요한 시료를 채취하는 경우 이화학시험용은 1개의 용기에 2l 이상을 채취하여야 하고, 대장균군시험용은 멸균된 100㎖ 이상의 용기에 채취하되, 채취된 시료는 섭씨 10℃ 이하의 저온으로 유지하여야 하고, 6시간 이내에 검사기관의 검사실에 도착하여야 한다.

4. 1개의 용기에 욕조수의 레지오넬라균 검사에 필요한 시료를 1L 이상 채취하고 봉인하여 검사 기관으로 수송해야 한다.

5.  욕조수의 레지오넬라균 검사 방법 등은 국립환경과학원이 정하여 공고한 「환경 중 레지오넬라 표준분석법」에 따른다.

6. 욕조수의 유리잔류염소농도 검사는 검사 도구를 이용하여 도구의 사용방법에 알맞은 방법으로 검사한다.

○ 공중위생관리법 시행규칙 제7조(공중위생업자가 준수하여야 하는 위생관리기준 등) 법 제4조 제7항의 규정에 의하여 중위생영업자가 건전한 영업질서유지를 위하여 준수하여야 하는 위생관리기준 등은 별표 4와 같다.

■ 공중위생관리법 시행규칙 [별표 4] <개정 2020.8.28.>

공중위생영업자가 준수하여야 하는 위생관리기준 등 (제7조관련)

2. 목욕장업자

가. 목욕실 등의 청결 및 수질관리

(1) 목욕실은 해충이 발생되지 아니하도록 매월 1회 이상 소독을 하여야 한다.

(2) 탈의실·옷장·목욕실·발한실·물통·깔판·휴게실·휴식실·현관 및 화장실 등은 매일 1회 이상, 배수시설 및 오수조는 수시로 청소하여야 한다.

(3) 수건·가운 및 대여복을 손님에게 제공할 때에는 반드시 세탁한 것을 제공하여야 한다.

(4) 빗을 비치할 경우에는 사용하지 아니한 것과 사용한 것을 각각 다른 용기에 넣어 보관하여야 하며, 사용한 빗은 소독하여야 한다.

(5) 부대설비로 좌욕기 및 훈증기 등을 설치하는 경우에는 손님 1인이 사용할 때마다 반드시 소독하여야 한다.

(6) 목욕물은 매년 1회 이상 별표 2 Ⅱ에 따른 수질검사를 하여야 한다. 다만, 수돗물을 사용하는 경우에는 원수에 대한 수질검사를 하지 않을 수 있다.

(7) 욕조수를 순환하여 여과시키는 경우에는 다음의 기준에 따라야 한다.

(가) 염소소독을 실시하는 경우에는 매주 1회 이상 욕조수의 온도 및 유리잔류염소 농도를 측정하고 그 결과를 기록해야 한다. 다만, 욕조수를 전부 교체한 경우에는 그 온도 및 유리잔류염소 농도를 측정하지 않고 욕조수 교체사실만 기록할 수 있다.

(나) 매년 1회 이상 제15조 각 호의 어느 하나에 해당하는 검사기관에 의뢰하여 레지오넬라균 검사를 해야 한다.

(8) 욕조수 관리에 관한 사항을 보기 쉬운 곳에 게시해야 한다.

(9) 목욕업소에서 사용하는 저수조는 「수도법」 등 관련 법령에 따른 방법으로 소독·청소해야 한다.

(10) 목욕장 안의 먹는 물은 「식품위생법」 제14조에 따라 작성·보급되는 식품 등의 공전에 따른 접객용음용수 규격에 적합한 물이어야 한다.

□ 온천법 시행규칙: 온천목욕장의 목욕물 관리

○ 온천법 시행규칙 제11조(온천의 수질기준 등)

법 제11조에 따라 공중의 목욕용으로 제공되는 온천의 수질기준과 검사방법에 대해서는 별표 3을 적용한다. <개정 2001.6.27.>, [본조신설 2000.6.16.]

■ 온천법 시행규칙 [별표 3] <개정 2020. 6. 23.>

온천목욕장 목욕물의 수질기준 및 수질검사방법(제11조관련)

1. 목욕물의 수질기준

가. 원수: 총대장균군을 검사하되, 총대장균군은 100㎖ 중에서 검출되지 아니하여야 한다.

나. 욕조수(浴槽水)

1) 총대장균군을 검사하되, 총대장균군은 1㎖ 중에서 1개를 초과해서 검출되지 않아야 한다.

2)  욕조수를 순환해 여과시키고 염소소독을 실시하는 경우 레지오넬라균은 1,000CFU (균총형성단위, colony forming unit)/L를 초과해서 검출되지 않아야 하고, 유리잔류염소 (遊離殘留鹽素) 농도는 0.2㎎/L이상 0.4㎎/L 이하가 되어야 한다.

3)  욕조수를 순환해 여과시키고 염소소독 외의 소독을 실시하는 경우 레지오넬라균은 1,000 CFU/L를 초과해서 검출되지 않아야 한다.

2. 수질검사방법

가.  원수의 총대장균군 검사는 환경부장관이 정하는 먹는물수질공정시험방법에 따르고 욕조수의 총대장균 군 검사는 수질오염공정시험방법에 따른 총대장균군 시험방법 중 평판집락시험 방법에 따른다.

나. 욕조수의 총대장균군을 검사하는 경우에 채수방법은 욕조의 대각선(욕조에 대각선이 없는 경우에는 욕조의 양쪽 끝간의 거리가 가장 긴 지점을 연결한 선을 말한다)을 기준으로 욕수를 3등분하여 물의 표면에서 같은 양의 욕수를 채수하되, 균일하게 혼합하여 1개의 시료로 사용한다.

다. 총대장균군 시험용 시료는 멸균된 100㎖ 이상의 용기를 이용하여 무균적으로 채취하고 한번 채취된 시료는 어떠한 경우에라도 저온(10℃이하)의 상태로 6시간 이내에 검사실로 운반하여야 하며 검사기관은 시료채취 후 24시간 이내에 분석을 시작하여야 한다.

라. 1개의 용기에 욕조수의 레지오넬라균 검사에 필요한 시료를 1L  이상 채취하고 봉인해 검사 기관으로 수송해야 한다.

마.  욕조수의 레지오넬라균 검사방법 등은 국립환경과학원 또는 보건복지부 질병관리청의 표준화된 검사방법에 따른다.

바. 욕조수의 유리잔류염소농도 검사는 적합한 검사 도구를 이용해 그 사용방법에 알맞은 방법으로 검사한다.

□ 체육시설의 설치·이용에 관한 법률 시행규칙 : 수영장 수질기준

○ 체육시설의 설치·이용에 관한 법률 시행규칙 제23조(안전·위생 기준)

법 제24조에 따른 안전･위생 기준은 별표 6과 같다.

■ 체육시설의 설치ㆍ이용에 관한 법률 시행규칙 [별표 6] <개정 2020. 1. 31.>

안전･위생 기준(제23조 관련)

사. 수영장업

(1) 수영조ㆍ주변공간 및 부대시설 등의 규모를 고려하여 안전과 위생에 지장이 없다고 인정하는 범위에서 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수 또는 구청장이 정하는 입장자의 정원을 초과하여 입장시켜서는 아니 된다.

(2)  수영조에서 동시에 수영할 수 있는 인원은 도약대의 높이ㆍ수심ㆍ수영조의 면적 및 수상안전 시설의 구비 정도 등을 고려하여 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수 또는 구청장이 정하는 인원을 초과하지 아니하도록 하고, 도약대의 전면 돌출부의 최단 부분에서 반지름 3미터 이내의 수면에서는 5명 이상이 동시에 수영하도록 하여서는 아니 된다.

(3) 개장 중인 실외 수영장에는 「의료법」에 따른 간호사, 「간호조무사 및 의료유사업자에 관한 규칙」에 따른 간호조무사 또는 「응급의료에 관한 법률」에 따른 응급구조사 1명 이상을 배치해야 한다.

(4) 수영조의 욕수(浴水)는 1일 3회 이상 여과기를 통과하도록 하여야 한다.

(5) 수상안전요원(대한적십자사, 법 제34조에 따른 수영장업협회 또는 「수상레저안전법 시행령」 제37조제1항에 따라 해양경찰청장이 지정하는 교육기관에서 수상안전에 관한 교육과정을 마친 후 수상안전에 관한 자격을 취득한 사람을 말한다. 이하 같다)은 욕수의 조절, 침전물의 유무 및 사고의 유무를 확인하기 위하여 1시간마다 수영조 안의 수영자를 밖으로 나오도록 하고, 수영조를 점검한 후 수영자를 입장하게 해야 한다.

(6) 수영조의 욕수는 다음의 수질기준을 유지하여야 하며, 욕수의 수질검사방법은 「먹는물 수질기준 및 검사 등에 관한 규칙」에 따른 수질검사방법에 따른다.(해수를 이용하는 수영장의 욕수 수질기준은 「환경정책기본법 시행령」 제2조 및 별표 1 제3호라목의 Ⅱ등급 기준을 적용한다)

㉮ 유리잔류염소는 0.4㎎/l부터 1.0㎎/l까지의 범위 내이어야 한다.

㉯ 수소이온농도는 5.8부터 8.6까지 되도록 하여야 한다.

㉰ 탁도는 1.5 NTU 이하이어야 한다.

㉱ 과망간산칼륨의 소비량은 12㎎/l 이하로 하여야 한다.

㉲ 총대장균군은 10밀리리터들이 시험대상 욕수 5개 중 양성이 2개 이하이어야 한다.

㉳ 비소는 0.05㎎/l 이하이고, 수은은 0.007㎎/l 이하이며, 알루미늄은 0.5㎎/l 이하이어야 한다.

㉴ 결합잔류염소는 최대 0.5mg/L 이하이어야 한다.

(7) 수영조 주위의 적당한 곳에 수영장의 정원, 욕수의 순환 횟수, 잔류염소량, 수소이온농도 및 수영자의 준수사항을 게시하여야 한다.

급성호흡기감염증 신고서

3-1

급성호흡기감염증 신고서 수 신：질병관리청장 ① 표본감시기간： 주( 년 월 일 ~ 년 월 일)
종 류		② 구분	0세	1~6세		7~12세	13~18세		19~49세	50~64세		65세 이상
세균 (2종)	마이코플라스마 폐렴균 감염증	③ 총 환자 수
		④ 외래환자 수
	클라미디아 폐렴균 감염증	총 환자 수
		외래환자 수
바이러스 (9종)	아데노바이러스 감염증	총 환자 수
		외래환자 수
	사람 보카바이러스 감염증	총 환자 수
		외래환자 수
	파라인플루엔자바이러스 감염증	총 환자 수
		외래환자 수
	호흡기세포융합바이러스 감염증	총 환자 수
		외래환자 수
	리노바이러스 감염증	총 환자 수
		외래환자 수
	사람 메타뉴모바이러스 감염증	총 환자 수
		외래환자 수
	사람 코로나바이러스 감염증	총 환자 수
		외래환자 수
	코로나바이러스감염증-19	총 환자 수
		외래환자 수
	인플루엔자 바이러스	총 환자 수
		외래환자 수
		⑤ 사망환자 수
사망자	인플루엔자 바이러스	성명	생년월일		성별			확진일			사망일
			신고일: 년 월 일
표본감시기관명:			표본감시기관장:
요양기관지정번호:
주 소:			⑥ 연락처: ( - - )
※ 작성요령: ① 표본감시기간은 매주 일요일부터 토요일까지입니다. ② 연령은 만나이 기준입니다. ③,④ 표본감시기간 내 감염병별 총 환자 수 및 외래환자 수를 연령별로 작성합니다. ⑤ 표본감시기간 내 사망 환자 중 사망 전 30일 이내 인플루엔자 진단력이 있는 환자 수를 연령군별로 작성합니다. ⑥ 연락처는 신고서 작성자의 연락처를 기재합니다.

급성호흡기감염증 검체검사 의뢰서

3-2

급성호흡기감염증 검체검사 의뢰서

검사의뢰기관	검사실시기관
의뢰요청일 : 년 월 일 의뢰요청하는 기관 : (시,도) (시,군,구) 요청자 성명 및 연락처 :	결과보고일 : 년 월 일, 검체접수일 : 년 월 일 실시 기관 : 검사자자 성명 및 연락처 :

□ 환경검체

검사의뢰 기관 작성									검사실시 기관 작성
검체고유번호	검체 채취일	검체 채취자	검체종류	의뢰검사 종류				비고	검사자	검사결과				비고
				바이러스 7종	세균 2종	인플루 엔자	기타
										바이러스 7종	세균 2종	인플루엔자	기타

급성호흡기감염증 역학조사서

3-3

조사 년 월 일							개인번호

급성호흡기감염증 역학조사서

▶ 기관정보

조사자명

연락처

시도

보건소

조사일

신고의료기관

담당의사

연락처

신고일

년   월    일

1. 일반적 특성

1.1 환자성명

1.2 생년월일

년   월   일

1.4 성별

○ 남  ○ 여

1.3 나이

만       세

1.5 휴대전화

(관계:            )

-      -

1.8 현거주지

도로명 주소:

1.7 국적

○ 국내

○ 국외 (        )

▢ 실거주지가 주민등록 주소지와 동일합니다.

도로명주소:

※ 직장 등의 사유로 주민등록상 주소와 다른 지역에 거주하거나, 환자와 보호자의 주소지가 다른 경우 환자가 실제 거주하는 주소지를 추가 입력

1.9 직업

○ 학생 (○어린이집 ○유치원 ○초등학교  ○중학교  ○고등학교  ○대학교   ○기타（　　　　　　　　　))

○ 교사 (○어린이집 ○유치원 ○초등학교  ○중학교  ○고등학교  ○대학교   ○기타 （　　　　　　 　　)）

○ 보건의료계종사자 (○ 의사  ○간호사   ○기타(               　　)）

○ 기타 (                                                              )

2. 진단 및 신고 관련 (해당되는 경우에 모두 ✓ 표시)

2.1 진단명

2.2 진단일

년   월   일

2.3 흉부방사선검사

2.3.1검사일:          년      월      일        2.3.2 판독결과:

2.3.1검사일:          년      월      일        2.3.2 판독결과:

2.3.1검사일:          년      월      일        2.3.2 판독결과:

2.4 검사시행여부

○   시행       ○   미시행       ○   모름

2.5

검사종류

(시행한 경우)

2.5.1. 검사1

검사방법 :

검체

□①폐조직  □②호흡기분비물 □③흉수 □④혈액  □⑤객담

□⑥기타

검사일

년    월    일

판정

○양성   ○음성 ○기타(               )

2.5.2.
검사2

검사방법 :

검체

□①폐조직  □②호흡기분비물 □③흉수 □④혈액  □⑤객담

□⑥기타

검사일

년     월     일

판정

○양성   ○음성 ○기타(               )

2.5.3. 검사

검사방법 :

검체

□①폐조직  □②호흡기분비물 □③흉수 □④혈액  □⑤객담

□⑥기타

검사일

년    월    일

판정

○양성   ○음성 ○기타(               )

2.6 중복감염

○있음     ○없음

2.7.1 감염증

2.7 호흡기감염병

관련기타소견

3. 임상증상 (해당되는 경우에 모두 ✓ 표시)

3.1 증상 및
징후

3.1.1 일반 증상

있음

없음

모름

있음

없음

모름

①  발열

□

□

□

② 오한

□

□

□

(최고 체온 :      ℃)

③ 기침

□

□

□

④ 콧물

□

□

□

⑤ 호흡곤란

□

□

□

⑥ 인후통

□

□

□

⑦ 가래

□

□

□

⑧ 오심

□

□

□

⑨ 구토

□

□

□

⑩ 설사

□

□

□

복통

□

□

□

⑫ 두통

□

□

□

⑬ 눈충혈

□

□

□

⑭ 기타

□

□

□

3.1.2 기타증상

3.2 최초증상

3.3 최초증상발생일

년   월  일

3.4 질병경과

(조사당시)

□ 치료중 (○ 호전중    ○ 악화중  ○기타 (                                               ) )

□ 치료 완료 (○ 외래 치료 완료  ○ 회복 후 퇴원 (퇴원일자:            퇴원진단명:                 )

□ 기타 (                                )

3.5 입원정보

○ 예 (○ 격리 시행  ○ 격리 미시행    ○ 기타(           ))     ○ 아니오

▶ 입원한 경우

3.5.1 입원기간	년 월 일 ~ 년 월 일
3.5.2 입원사유					3.5.3 입원시 진단명
3.5.4 입원 시 병실 변동 사항	( 년 월 일) □ 일반병실( 병동) □ 중환자실 □ 응급실 ( 년 월 일) □ 일반병실( 병동) □ 중환자실 □ 응급실 ( 년 월 일) □ 일반병실( 병동) □ 중환자실 □ 응급실 ( 년 월 일) □ 일반병실( 병동) □ 중환자실 □ 응급실 ( 년 월 일) □ 일반병실( 병동) □ 중환자실 □ 응급실
3.5.5 치료 약제 (항생제 등 포함)	약제명			투여기간
				년 월 일 ~ 년 월 일
				년 월 일 ~ 년 월 일
				년 월 일 ~ 년 월 일
				년 월 일 ~ 년 월 일
				년 월 일 ~ 년 월 일
3.5.7 합병증 여부	○ 예 ○ 아니오 ▶ “예” 인 경우 □ 폐농양 □ 농흉 □ 저혈압 □ 파종성 혈관내 응고 □ 호흡부전 □ 신부전 □ 다발성 장기부전 □ 신경학적 결손 □ 기타
3.5.1 입원기간	년 월 일 ~ 년 월 일
3.5.2 입원사유		3.5.3 입원시 진단명
3.5.4 입원 시 병실 변동 사항	( 년 월 일) □ 일반병실( 병동) □ 중환자실 □ 응급실 ( 년 월 일) □ 일반병실( 병동) □ 중환자실 □ 응급실 ( 년 월 일) □ 일반병실( 병동) □ 중환자실 □ 응급실 ( 년 월 일) □ 일반병실( 병동) □ 중환자실 □ 응급실 ( 년 월 일) □ 일반병실( 병동) □ 중환자실 □ 응급실
3.5.4 입원 시 병실 변동 사항	약제명		투여기간
			년 월 일 ~ 년 월 일
			년 월 일 ~ 년 월 일
			년 월 일 ~ 년 월 일
			년 월 일 ~ 년 월 일
3.5.7 합병증 여부	○ 예 ○ 아니오 ▶ “예” 인 경우 □ 폐농양 □ 농흉 □ 저혈압 □ 파종성 혈관내 응고 □ 호흡부전 □ 신부전 □ 다발성 장기부전 □ 신경학적 결손 □ 기타

4. 환자 위험요인 (해당되는 경우에 모두 ✓ 표시)

4.1기저질환

○있음      ○없음

▶해당사항이 있는 경우

□ 만성폐질환   (□ COP □ 천식	□ 결핵	□ 기타                  )

□ 면역질환     (□ 자가면역(               ) □ AIDS □ 기타         )

□ 혈액질환     (□ 재생불량성빈혈	□ 기타                  )

□ 기타만성질환 (□ 암	□ 만성신부전	□ 당뇨	□  기타         )

4.2 수술여부

○ 예         ○ 아니오

▶ 수술일   :        년    월    일

▶ 수술종류 :

5. 노출요인조사(발병일로부터 2주 이내 기준, 해당하는 곳에 모두 ✓ 표시)

5.1. 방문 장소

(2주 이내)

□ ①호텔	□ ②대형빌딩	□ ③요양시설	□ ④쇼핑몰	□ ⑤수영장

□ ⑥사우나	□ ⑦온천	□ ⑧기타(	)

5.1.1 처음 방문일   :            년      월     일 시간

마지막 방문일 :            년      월     일 시간

▶ 기타 사항 (방문 장소에 대해 기술):

5.2. 병원 방문여부

(2주 이내)

○ 외래         ○ 입원         ○ 없음

▶ 외래 혹은 입원한 경우(해당사항 모두 표시)

5.2.1 병원명	병원/의원 (치과, 한의과 포함)
5.2.2 입원(방문)일시	년 월 일 - 년 월 일
5.2.3 방문시 증상	□감기유사증상 □급성폐렴 □불명열 □기타( )
5.2.4 치료 여부	○완치 ○ 다른 병원으로 옮김 ○ 기타

5.3 여행력

(2주 이내)

○ 있음	○ 없음

2.2 여행 지역

및 기간

국가명:      도시명:         기간:      년    월    일 ~      년    월    일

국가명:      도시명:         기간:      년    월    일 ~      년    월    일

2.4 여행 목적

□ 관광     □ 업무(출장)    □ 기타 (                   )

2.5 여행 형태

□ 단독여행     □ 2인 이상 여행(가족, 업무 등) (동행자 :        명)

5.5 주위 사람 중 비슷한 증상자 여부

(2주 이내)

○ 있음	○ 없음

▶ 있는 경우(해당사항 모두 표시),

□① 가족	□② 친지      □③ 동료(동일집단소속인)    □④ 같은 병실환자

□⑤ 기타

5.5.1 처음 접촉일   :            년      월     일 시간

마지막 접촉일 :            년      월     일 시간

▶ 기타 사항 (비슷한 증상의 환자에 대해 기술):

6. 종합 의견

6.1 유행여부 판단

○ 집단사례       ○ 개별사례       ○ 판정불가

판단 이유 :

6.2 감염경로 추정

○ ① 병원내 감염	○ ② 지역사회 감염   ○ ③ 기타

판단 이유 :

6.3 조사자 의견

호흡기세포융합바이러스 감염증 학조사서(산후조리원용)

3-4

조사 년 월 일							개인번호

호흡기세포융합바이러스 감염증 학조사서(산후조리원용)

▶ 기관정보

조사자명

연락처

시도

보건소

조사일

년   월    일

신고자 1

신고자명

신고의료기관

연락처

신고일

년   월    일

신고자 2

신고자명

신고의료기관

연락처

신고일

년   월    일

1. 일반적 특성

1.1 환자성명

1.2 생년월일

년   월   일

1.4 성별

○ 남  ○ 여

1.3 나이

만       세

1.5 휴대전화

(관계:            )

-      -

1.8 현거주지

도로명 주소:

1.7 국적

○ 국내

○ 국외 (        )

▢ 실거주지가 주민등록 주소지와 동일합니다.

도로명주소:

※ 직장 등의 사유로 주민등록상 주소와 다른 지역에 거주하거나, 환자와 보호자의 주소지가 다른 경우 환자가 실제 거주하는 주소지를 추가 입력

2. 진단 및 신고 관련 (해당되는 경우에 모두 ✓ 표시)

2.0 신고분류

○ 확진   ○ 의심환자   ○ 병원체보유자

2.0.1 신고경위

2.1 진단명

2.2

진단일

년   월   일

2.3 흉부방사선검사

(진단시점)

2.3.1 검사일		2.3.2 판독결과
2.3.1.1	년 월 일	2.3.2.1

(질병경과)

2.3.1 검사일		2.3.2 판독결과
2.3.1.2	년 월 일	2.3.2.2
2.3.1.3	년 월 일	2.3.2.3

2.4 검사시행여부

○   시행       ○   미시행       ○   모름

2.5

검사종류

(시행한 경우)

2.5.1. 검사1

검사방법 :

검체

□① 비인두도찰    □②호흡기분비물   □③기타 (                         )

검사일

년    월    일

판정

○양성   ○음성 ○기타(               )

2.5.2.
검사2

검사방법 :

검체

□① 비인두도찰    □②호흡기분비물   □③기타 (                         )

검사일

년     월     일

판정

○양성   ○음성 ○기타(               )

2.5.3.
검사

검사방법 :

검체

□① 비인두도찰    □②호흡기분비물   □③기타 (                         )

검사일

년    월    일

판정

○양성   ○음성 ○기타(               )

2.6 바이러스 아형

○ A형     ○ B형   ○ 미확인   ○ 기타(       )

2.7 중복감염

○ 있음     ○ 없음

2.7.1 감염증

2.8 호흡기감염병
관련기타소견

3. 임상증상 (해당되는 경우에 모두 ✓ 표시)

3.1 증상 및 징후

3.1.1 증상

있음

없음

모름

있음

없음

모름

①  발열

□

□

□

② 콧물

□

□

□

(최고 체온 :      ℃)

③ 코막힘

□

□

□

④ 기침

□

□

□

⑤ 재채기

□

□

□

⑥ 천명음

□

□

□

⑦ 호흡곤란

□

□

□

⑧ 기타

□

□

□

3.1.2 기타증상

3.2 최초증상

3.3 최초증상발생일

년   월  일

3.3 기저질환

○ 예 (질환명:                          )         ○ 아니오

3.4 질병경과

(조사당시)

□ 치료중 (○ 호전중    ○ 악화중  ○기타 (                                               ) )

□ 회복 후 퇴원

□ 기타 (                                )

4. 임상증상 (해당되는 경우에 모두 ✓ 표시)

4.1 출생정보

4.1.1 출생일 :         년    월     일     4.1.2 출생장소 :

4.1.3 미숙아여부 : ○  예 (재태기간 :       주     일)      ○  아니오

4.1.4 출생시체중 :             4.1.5 분만방법 : □①자연분만  □②제왕절개 □③기타

4.2 산후조리원
정보

4.2.0 산후조리원명 (연락처) :                         /   (                             )

4.2.1 산후조리원 입실일 :      년   월   일

4.2.3 입실 시 특이사항 :

4.2.4 산후조리원 신생아실 침상위치 및 담당

년     월     일  침상위치 (                )  담당 (                           )

년     월     일  침상위치 (                )  담당 (                           )

년     월     일  침상위치 (                )  담당 (                           )

4.2.5 산후조리원 퇴실일:     년   월   일

4.2.6 퇴실 시 특이사항 :

4.3 입원정보

○예         ○아니오

▶ 입원한 경우

4.3.0 입원기관	의료기관명 작성
4.3.1 입원기간	년 월 일 ~ 년 월 일
4.3.2 입원사유			4.3.3 입원시 진단명
4.3.4 입원 시 병실 변동 사항	( 년 월 일) □ 일반병실( 병동) □ 중환자실 □ 응급실 ( 년 월 일) □ 일반병실( 병동) □ 중환자실 □ 응급실 ( 년 월 일) □ 일반병실( 병동) □ 중환자실 □ 응급실
4.3.5 투약 (항바이러스제 등)	투약	투여기간
		년 월 일 ~ 년 월 일
		년 월 일 ~ 년 월 일
		년 월 일 ~ 년 월 일
4.3.6 합병증 여부	□ 폐렴 □ 기관지염 □ 모세지관지염 □ 중이염 □ 기타

5. 노출요인조사 (발병일로부터 10일 이내 기준, 해당하는 곳에 모두 ✓ 표시)

5.1. 외출력

○ 있음	○ 없음

5.1.1 외출장소

및 기간

외출장소:         기간:     년    월    일 ~        년      월      일

외출장소:         기간:     년    월    일 ~        년      월      일

5.1.2 외출 목적

□ 진료     □ 기타 (                      )

5.1.3 외출 동반자

□ 산모     □ 기타 (                      )

5.1.4 이동 형태

□ 자가용 교통수단   □ 대중교통    □ 택시   □ 기타 (                      )

5.2 외부인 접촉
여부

○ 있음	○ 없음

▶ 있는 경우(해당사항 모두 표시),

□① 가족	□② 친지 (상세:             )     □③ 기타 (                       )

6. 종합 의견

6.1 유행여부 판단

○ 집단사례       ○ 개별사례       ○ 판정불가

판단 이유 :

6.2 감염경로 추정

(잠복기를 고려한 시간 기준에 따른 구분이며, 감염경로를 증명하는 내용은 아님)

○ ① 산후조리원내 감염	○ ② 기타

판단 이유 :

6.3 조사자 의견

역학조사 요청서

3-5

■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호의2서식] <신설 2016.1.7.>
역학조사 요청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.
신청자	성명		소속기관	기관명
	성별			소재지
	생년월일			연락처
	연락처			진료과목
기관 개요	※ 외래 및 입원 시설 현황, 입원 환자 통계 등 최대한 상세하게 기술하십시오.
[환자의 인적사항]
성명			주요 증상
생년월일			과거력
입원기간			현재 상태	입원 [ ] 퇴원 [ ] 전원 [ ] 사망 [ ] 기타 [ ] ( )
위험요인 노출력	※ 직업력, 여행력, 식품 섭취력, 야외 활동력 등 감염병 관련 위험 환경 노출력을 최대한 상세하고, 다양하게 기술하십시오.
현병력
주요 검사 결과	※ 혈액검사, 영상검사, 실험실적 진단검사 결과 등 주요 검사 결과를 기술하십시오.
추정 진단 (Impression)	※ 환자 증상 및 주요 검사 결과들을 바탕으로 추정되는 진단명들을 기술하십시오.
역학조사 신청사유
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

올바른 손씻기(포스터)

3-6

기침 에티켓(포스터)

3-7

표지 뒷장