서식 1	감염병 발생 신고서

■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호의3서식] <개정 2022. 5. 4.>

감염병 발생 신고서

※ 뒤쪽의 신고방법 및 작성방법에 관한 안내를 읽고 작성하시기 바라며, [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

(앞쪽)

수신자: [   ]질병관리청장   [   ]                  보건소장

부록(서식)

[환자의 인적사항]

성명

주민(외국인)등록번호

(만 19세 이하인 경우 보호자 성명)

성별   [   ]남  [   ]여

전화번호

휴대전화번호

주소

[  ]거주지 불명    [   ]신원 미상

직업

[감염병명]

제1급

[  ]에볼라바이러스병

[  ]마버그열

[  ]라싸열

[  ]크리미안콩고출혈열

[  ]남아메리카출혈열

[  ]리프트밸리열

[  ]두창

[  ]페스트

[  ]탄저

[  ]보툴리눔독소증

[  ]야토병

[  ]신종감염병증후군(증상 및 징후:                               )

[  ]중증급성호흡기증후군(SARS)

[  ]중동호흡기증후군(MERS)

[  ]동물인플루엔자 인체감염증

[  ]신종인플루엔자

[  ]디프테리아

[  ]그 밖에 질병관리청장이 지정하는 감염병(종류:                     )

제2급

[  ]수두(水痘)

[  ]홍역(紅疫)

[  ]콜레라

[  ]장티푸스

[  ]파라티푸스

[  ]세균성이질

[  ]장출혈성대장균감염증

[  ]A형간염

[  ]백일해(百日咳)

[  ]유행성이하선염(流行性耳下腺炎)

[  ]풍진(風疹, [  ]선천성 풍진 [  ]후천성 풍진)

[  ]폴리오

[  ]수막구균 감염증

[  ]b형헤모필루스인플루엔자

[  ]폐렴구균 감염증

[  ]한센병

[  ]성홍열

[  ]반코마이신내성황색포도알균(VRSA) 감염증

[  ]카바페넴내성장내세균속균종(CRE) 감염증

[  ]E형간염

[  ]그 밖에 질병관리청장이 지정하는 감염병(종류:                     )

제3급

[  ]파상풍(破傷風)

[  ]B형간염

[  ]일본뇌염

[  ]C형간염

[  ]말라리아

[  ]레지오넬라증

[  ]비브리오패혈증

[  ]발진티푸스

[  ]발진열(發疹熱)

[  ]쯔쯔가무시증

[  ]렙토스피라증

[  ]브루셀라증

[  ]공수병(恐水病)

[  ]신증후군출혈열(腎症侯群出血熱)

[  ]크로이츠펠트-야콥병(CJD) 및 변종크로이츠펠트-야콥병(vCJD)

[  ]황열

[  ]뎅기열

[  ]큐열(Q熱)

[  ]웨스트나일열

[  ]라임병

[  ]진드기매개뇌염

[  ]유비저(類鼻疽)

[  ]치쿤구니야열

[  ]중증열성혈소판감소증후군(SFTS)

[  ]지카바이러스 감염증

[  ]그 밖에 질병관리청장이 지정하는 감염병(종류:                     )

[감염병 발생정보]

발병일

년    월    일

진단일

년    월    일

신고일

년    월    일

확진검사결과  [  ]양성 [  ]음성 [  ]검사 진행중 [  ]검사 미실시

입원여부

[  ]외래 [  ]입원 [  ]그 밖의 경우

환자 등 분류  [  ]환자 [  ]의사환자 [  ]병원체보유자 [  ]검사 거부자 [  ]그 밖의 경우

비고(특이사항)

사망여부      [  ]생존 [  ]사망

[신고의료기관 등]

요양기관번호

요양기관명

주소

전화번호

진단 의사 성명                      (서명 또는 날인)

신고기관장 성명

[보건소 보고정보]

국적(외국인만 해당합니다)

환자의 소속기관명

환자의 소속기관 주소

추정 감염지역  [  ]국내

[  ]국외(국가명:            / 체류기간:          ~           / 입국일:      년      월      일)

(뒤쪽)

신고방법

1.  제1급감염병의 경우에는 즉시 질병관리본부장 또는 관할 보건소장에게 구두, 전화 등의 방법으로 알린 후 질병관리본부장 또는 관할 보건소장에게 신고서를 제출해야 하고, 제2급감염병 및 제3급감염병의 경우에는 24시간 이내에 질병관리본부장 또는 관할 보건소장에게 신고서를 제출해야 합니다. 다만, 이미 신고한 감염병환자 중 확진검사결과 또는 환자 등 분류정보가 변경되거나 환자가 아닌 것으로 확인된 경우에는 반드시 그 결과를 변경하여 신고하거나 관할 보건소로 통보해야 합니다.

2. 감염병에 따라 환자상태 및 감염병 원인 파악을 위한 추가정보를 요청할 수 있습니다.

3. 감염병 발생을 신고하기 전에 환자가 사망한 경우에는 감염병 발생 신고서와 감염병환자등 사망(검안) 신고서를 모두 작성하여 신고해야 하며, 감염병 발생을 신고한 후에 환자가 사망한 경우에는 감염병환자등 사망(검안) 신고서만 작성하여 신고합니다.

4. 제2급감염병 중 결핵은 「결핵예방법」에서 정하는 방법에 따라, 제3급감염병 중 후천성면역결핍증은 「후천성면역결핍증 예방법」에서 정하는 방법에 따라 별도로 발생 및 사망을 신고합니다.

5. 제4급감염병(표본감시대상감염병)이 발생한 경우에는 표본감시의료기관으로 지정된 보건의료기관이나 그 밖의 기관 또는 단체의 장이 질병관리본부장이 정하는 별도의 서식으로 7일 이내에 신고해야 합니다.

6. 팩스 또는 정보시스템[질병보건통합관리시스템(http://is.cdc.go.kr) 내 감염병웹신고]을 통해 신고합니다.

7. 관할 의료기관 등으로부터 신고 받은 보건소에서는 환자의 주민등록주소지 관할 보건소로 이전 보고합니다.

작성방법

[수신자] 해당되는 수신자에 √표하고, 수신자가 보건소장인 경우에는 빈칸에 보건소의 관할 지역을 적습니다.

[환자의 인적사항]

(1) 성명: 만 19세 이하인 경우에는 환자의 성명과 보호자의 성명을 함께 적습니다(외국인의 경우에는 영문으로 적을 수 있습니다).

(2) 주민(외국인)등록번호: 주민등록번호 13자리를 적습니다(외국인의 경우에는 외국인등록번호를 적습니다).

[감염병명] 해당하는 감염병명에 √ 표를 하며, 제1급감염병 중 신종감염병증후군의 경우에는 괄호 안에 그 증상 및 징후를 적습니다.

[감염병 발생정보]

(1) 발병일: 환자의 증상이 시작된 날짜를 적습니다(병원체보유자의 경우에는 발병일이 없으므로 “0000-00-00”을 적습니다).

(2) 진단일: 신고의료기관 등에서 해당 감염병으로 처음 진단한 날짜를 적습니다.

(3) 신고일: 신고의료기관 등에서 관할 보건소로 처음 신고한 날짜를 적습니다(팩스를 통해 신고하는 경우에는 팩스 송신일을, 정보시스템을 통해 신고하는 경우에는 정보시스템 입력일을 적습니다).

(4) 확진검사결과: 질병관리본부장이 고시한 「감염병의 진단기준」을 참고하여 해당되는 곳에 √표를 합니다.

(5) 환자 등 분류: 검사결과 해당 감염병환자등이 아닌 것으로 확인된 경우에는 “그 밖의 경우”란에 √표를 합니다.

(6) 사망여부: 감염병환자등이 사망한 경우 “사망”란에 √표를 하며, 별지 제1호의4서식의 “감염병환자등 사망(검안) 신고서”를 함께 작성하여 신고합니다.

[신고의료기관 등]

(1) 신고인이 의료기관에 소속된 경우에는 요양기관 정보, 감염병을 진단한 의사의 성명 및 의료기관장의 성명을 적고, 신고인이 의료기관에 소속되지 않은 경우에는 신고인이 소속된 기관의 주소·전화번호와 감염병을 진단한 의사의 성명 및 소속기관장의 성명을 적습니다.

(2) 정보시스템을 이용하는 경우에는 “요양기관검색” 버튼을 이용하여 해당 기관을 선택하면 요양기관번호, 전화번호, 주소, 신고기관장 성명이 자동으로 입력됩니다.

[보건소 보고정보]

(1) 환자의 소속기관명 및 주소: 환자가 소속된 직장(사업장), 학교(어린이집 및 유치원을 포함합니다) 및 군부대 등의 기관명과 주소를 적습니다.

(2) 국적: 외국인의 경우에만 본인의 국적을 적습니다.

(3) 추정 감염지역: 국외 체류 중 감염된 것으로 추정되는 경우에는 “국외”란에 √표를 하고, 국가명(체류국가가 여러 개인 경우에는 감염되었을 것으로 추정되는 국가명을 적습니다), 체류기간 및 입국일자를 적습니다.

서식 2	감염병환자등 사망(검안) 신고서

■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호의4서식] <개정 2022. 5. 4.>									질병보건통합관리시스템(http://is.cdc.go.kr)을 통하여 신고할 수 있습니다.
감염병환자등 사망(검안) 신고서
※ 뒤쪽의 신고방법 및 작성방법에 관한 안내를 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.											(앞쪽)
수신자: [ ]질병관리청장 [ ] 보건소장
[환자의 인적사항]
성명						주민(외국인)등록번호
(만 19세 이하인 경우 보호자 성명)						성별 [ ]남 [ ]여
전화번호
주소
[ ]거주지 불명 [ ]신원 미상						직업
[감염병명]
제1급	[ ]에볼라바이러스병			[ ]마버그열			[ ]라싸열			[ ]크리미안콩고출혈열
	[ ]남아메리카출혈열			[ ]리프트밸리열			[ ]두창			[ ]페스트
	[ ]탄저			[ ]보툴리눔독소증			[ ]야토병
	[ ]신종감염병증후군(증상 및 징후: )
	[ ]중증급성호흡기증후군(SARS)						[ ]중동호흡기증후군(MERS)
	[ ]동물인플루엔자 인체감염증						[ ]신종인플루엔자			[ ]디프테리아
	[ ]그 밖에 질병관리청장이 지정하는 감염병(종류: )
제2급	[ ]수두(水痘)			[ ]홍역(紅疫)			[ ]콜레라			[ ]장티푸스
	[ ]파라티푸스			[ ]세균성이질			[ ]장출혈성대장균감염증
	[ ]A형간염			[ ]백일해(百日咳)			[ ]유행성이하선염(流行性耳下腺炎)
	[ ]풍진(風疹, [ ]선천성 풍진 [ ]후천성 풍진)						[ ]폴리오			[ ]수막구균 감염증
	[ ]b형헤모필루스인플루엔자						[ ]폐렴구균 감염증			[ ]한센병
	[ ]성홍열			[ ]반코마이신내성황색포도알균(VRSA) 감염증
	[ ]카바페넴내성장내세균속균종(CRE) 감염증						[ ]E형간염
	[ ]그 밖에 질병관리청장이 지정하는 감염병(종류: )
제3급	[ ]파상풍(破傷風)			[ ]B형간염			[ ]일본뇌염			[ ]C형간염
	[ ]말라리아			[ ]레지오넬라증			[ ]비브리오패혈증			[ ]발진티푸스
	[ ]발진열(發疹熱)			[ ]쯔쯔가무시증			[ ]렙토스피라증			[ ]브루셀라증
	[ ]공수병(恐水病)			[ ]신증후군출혈열(腎症侯群出血熱)
	[ ]크로이츠펠트-야콥병(CJD) 및 변종크로이츠펠트-야콥병(vCJD)
	[ ]황열			[ ]뎅기열			[ ]큐열(Q熱)			[ ]웨스트나일열
	[ ]라임병			[ ]진드기매개뇌염			[ ]유비저(類鼻疽)			[ ]치쿤구니야열
	[ ]중증열성혈소판감소증후군(SFTS)						[ ]지카바이러스 감염증
	[ ]그 밖에 질병관리청장이 지정하는 감염병(종류: )
[사망원인] ※ (나)(다)(라)에는 (가)와의 직접적ㆍ의학적 인과관계가 명확한 것만을 적습니다.
(가) 직접사인								발병부터 사망까지의 기간
(나) (가)의 원인
(다) (나)의 원인
(라) (다)의 원인
(가)부터 (라)까지의 사망 원인 외의 그 밖의 신체 상황
수술의 주요 소견								사망일
해부(또는 검안)의 주요 소견
[신고의료기관 등]
요양기관번호								요양기관명
주소								전화번호
진단 의사 성명 (서명 또는 날인)								신고기관장 성명
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

신고방법

1. 제1급감염병환자가 사망한 경우에는 즉시 질병관리청장 또는 관할 보건소장에게 구두, 전화 등의 방법으로 알린 후 질병관리청장 또는 관할 보건소장에게 신고서를 제출해야 하고, 제2급감염병환자 및 제3급감염병환자가 사망한 경우에는 24시간 이내에 질병관리청장 또는 관할 보건소장에게 신고서를 제출해야 합니다.

2. 감염병에 따라 환자상태 및 감염병 원인 파악을 위한 추가정보를 요청할 수 있습니다.

3. 제2급감염병 중 결핵은 「결핵예방법」에서 정하는 방법에 따라, 제3급감염병 중 후천성면역결핍증은 「후천성면역결핍증 예방법」에서 정하는 방법에 따라 별도로 발생 및 사망을 신고합니다.

4. 감염병 발생을 신고하기 전에 환자가 사망한 경우에는 감염병 발생 신고서와 감염병환자등 사망(검안) 신고서를 모두 작성하여 신고해야 하며, 감염병 발생을 신고한 후에 환자가 사망한 경우에는 감염병환자등 사망(검안) 신고서만 작성하여 신고합니다.

작성방법

[수신자] 해당되는 수신자에 √표를 하고, 수신자가 보건소장인 경우에는 빈칸에 보건소의 관할 지역을 적습니다.

[환자의 인적사항]

(1) 성명: 만 19세 이하인 경우에는 환자의 성명과 보호자의 성명을 함께 적습니다(외국인의 경우에는 영문으로 적을 수 있습니다).

(2) 주민(외국인)등록번호: 주민등록번호 13자리를 적습니다(외국인의 경우에는 외국인등록번호를 적습니다).

※ 질병보건통합관리시스템(http://is.cdc.go.kr)을 이용한 사망신고의 경우에는 감염병 발생 신고서에 기재된 환자의 인적사항이 자동으로 입력됩니다.

[감염병명] 해당하는 감염병명에 √ 표를 합니다.

(1) 제1급감염병 중 ‘신종감염병증후군’의 경우에는 괄호 안에 그 증상 및 징후를 적습니다.

(2) 제1급감염병, 제2급감염병 및 제3급감염병 중 ‘그 밖에 질병관리청장이 지정하는 감염병’은 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제2조제2호부터 제4호까지의 규정에 따른 ‘긴급한 예방ㆍ관리가 필요하여 질병관리청장이 보건복지부장관과 협의하여 지정하는 감염병’을 의미하며, 질병관리청장이 고시한 「질병관리청장이 지정하는 감염병의 종류」를 참고하여 괄호 안에 감염병명을 적습니다.

[신고의료기관 등]

(1) 신고인이 의료기관에 소속된 경우에는 요양기관 정보, 감염병을 진단한 의사의 성명 및 의료기관장의 성명을 적고, 신고인이 의료기관에 소속되지 않은 경우에는 신고인이 소속된 기관의 주소ㆍ전화번호와 감염병을 진단한 의사의 성명 및 소속기관장의 성명을 적습니다.

(2) 정보시스템을 이용하는 경우에는 “요양기관검색” 버튼을 이용하여 해당 기관을 선택하면 요양기관번호, 전화번호, 주소, 신고기관장 성명이 자동으로 입력됩니다.

서식 3	검체 시험의뢰서

■ 질병관리청 시험의뢰규칙 [별지 제7호서식] <개정 2020. 9. 11.>

(      ) 검체 시험의뢰서

처리기간

「질병관리본부 시험검사 등에 관한 고시」에 따른 처리기간을 참고하시기 바랍니다.

의뢰기관

의료기관명

담당자 성명

담당자 연락처

주  소

(전화번호:                     )

(팩스번호:                     )

환자

성  명
(또는 관리번호)

생년월일

성  별

발병일

검체채취일

검체 종류(수량)

시험항목

검체 채취 구분
(1차 또는 2차)

담당의사소견서

담당의사：              (서명 또는 인)

「질병관리청 시험의뢰규칙」 제4조에 따라 위와 같이 시험을 의뢰합니다.

년         월         일

의뢰기관의 장     [인]

질병관리청장  귀하

※ 첨부자료

1. 검사대상물

2. 그 밖에 시험에 필요한 자료

유의사항

1. 의뢰인은 「의료법」에 따른 의료기관이어야 하며, 의료기관장의 직인을 날인합니다.

2. 의뢰기관의 전화번호는 결과회신이 가능한 번호로 기재하여 주시기 바랍니다.

3. 후천성면역결핍증(AIDS)의 경우, 환자의 성명 대신 관리번호를 기재하여 주시기 바랍니다.

4. 검체 종류(수량)란에는 검체의 종류와 종류별 수량을 함께 기재하여 주시기 바랍니다. [예: 혈액(2개)]

처리 절차

	의뢰서 작성	□	접수	□	시험ㆍ검사	□	결재	□	성적서 발급

의뢰인

질병관리청(담당부서)

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡]]

서식 4	병원체 검사결과 신고서	질병보건통합관리시스템(http://is.cdc.go.kr)을 통하여 신고할 수 있습니다.

■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호의5서식] <개정 2022. 5. 4.>
병원체 검사결과 신고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
수신자: [ ]질병관리청장 [ ] 보건소장
[의뢰기관]
의뢰기관명	담당자(또는 주치의) 성명
주소
[검체정보]
성명 성별 [ ]남 [ ]여	생년월일 년 월 일
등록번호	진료과 명:
검체종류 [ ]혈액 [ ]대변 [ ]인두도말 [ ]뇌척수액 [ ]가래 [ ]그 밖의 검체
검사방법 [ ]배양검사 [ ]유전자 검출검사 [ ]항체ㆍ항원 검출검사 [ ]현미경검사 [ ]신속진단키트 [ ] 그 밖의 방법
[감염병 원인 병원체명]
제1급 감염병 원인 병원체	[ ] 에볼라바이러스(Ebola virus) [ ] 마버그바이러스(Marburg virus) [ ] 라싸바이러스(Lassa virus) [ ] 크리미안콩고출혈열바이러스(Crimian-Congo haemorrhagic fever virus) [ ] 남아메리카출혈열바이러스(South American haemorrhagic fever virus) [ ] 리프트밸리열바이러스(Rift Valley fever virus) [ ] 두창 바이러스(Variola virus) [ ] 페스트균(Yersinia pestis)	[ ] 탄저균(Bacillus anthracis) [ ] 보툴리눔균(Clostridium botulinum) [ ] 야토균(Francisella tularensis) [ ] 중증 급성호흡기 증후군 코로나 바이러스(SARS coronavirus) [ ] 중동호흡기증후군 코로나 바이러스(MERS coronavirus) [ ] 동물인플루엔자바이러스(Animal influenza virus) [ ] 디프테리아균(Corynebacterium diphtheriae) [ ] 그 밖에 질병관리청장이 지정하는 감염병의 병원체 (종류: )
제2급 감염병 원인 병원체	[ ] 결핵균(Mycobacterium tuberculosis complex) [ ] 수두 바이러스(Varicella zoster virus) [ ] 홍역 바이러스(Measles virus) [ ] 콜레라균(Vibrio cholerae O1, O139) [ ] 장티푸스균(Salmonella Typhi) [ ] 파라티푸스균(Salmonella Paratyphi A, B, C) [ ] 이질균(Shigella Spp.) [ ] 장출혈성대장균(Enterohemorrhagic E. Coli) [ ] A형간염 바이러스(Hepatitis A virus) [ ] 백일해균(Bordetella pertussis) [ ] 유행성이하선염 바이러스(Mumps virus) [ ] 풍진 바이러스(Rubella virus)	[ ] 폴리오 바이러스(Polio virus) [ ] 수막염균(Neisseria meningitidis) [ ] 헤모필루스 인플루엔자균(Haemophilus influenzae type b) [ ] 폐렴구균(Streptococcus pneumoniae(invasive)) [ ] 한센간균(Mycobacterium leprae) [ ] 베타용혈성연쇄구균(GroupA β-hemolytic Streptococci) [ ] 반코마이신내성황색포도알균(Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus) [ ] 카바페넴내성장내세균속균종(Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae) [ ] E형간염 바이러스(Hepatitis E virus) [ ] 그 밖에 질병관리청장이 지정하는 감염병의 병원체 (종류: )
제3급 감염병 원인 병원체	[ ] 말라리아 원충([ ]P. falciparum [ ]P.vivax [ ]P.ovale [ ]P.malariae [ ] P.knowlesi )
[ ] 파상풍균(Clostridium tetani) [ ] B형간염 바이러스(Hepatitis B virus) [ ] 일본뇌염 바이러스(Japanese encephalitis virus) [ ] C형간염 바이러스 (Hepatitis C viirus) [ ] 레지오넬라균(Legionella spp.) [ ] 비브리오 패혈증균(Vibrio vulnificus) [ ] 발진티푸스균(Rickettsia prowazekii) [ ] 발진열 리케치아(Rickettsia typhi) [ ] 오리엔시아 쯔쯔가무시균(Orientia tsutsugamushi) [ ] 렙토스피라균(Leptospira spp.) [ ] 브루셀라균(Brucella spp.) [ ] 공수병 바이러스(Rabies virus) [ ] 한탄 바이러스/서울 바이러스(Hantan virus or Seoul virus)	[ ] 황열 바이러스(Yellow fever virus) [ ] 뎅기 바이러스(Dengue virus) [ ] 큐열균(Coxiella burnetii) [ ] 웨스트나일 바이러스(West nile virus) [ ] 보렐리아속균 (Borrelia spp.) - 라임병 [ ] 진드기 매개뇌염 바이러스(Tick-borne Encephalitis virus) [ ] 유비저균(Burkholderia pseudomallei) [ ] 치쿤구니야 바이러스(Chikungunya virus) [ ] SFTS 바이러스(SFTS bunyavirus) - 중증열성혈소판감소증후군 [ ] 지카바이러스(Zika virus) [ ] 그 밖에 질병관리청장이 지정하는 감염병의 병원체 (종류: )
[감염병 발생정보]
검체의뢰일	년 월 일	진단일	년 월 일	신고일	년 월 일
[검사기관]
기관번호	기관명	전화번호
기관 주소
진단 의사(검사자) 성명 (서명 또는 날인)	진단기관장 성명
[보건소 보고정보]
감염병 환자 신고여부	[ ]네 [ ]아니오(사유: )

서식 5	입원ㆍ격리 통지서

■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제22호서식] <개정 2021. 12. 30.>

[  ] 입원ㆍ[  ] 격리 통지서

성     명

생년월일

입원ㆍ격리

사유

입원ㆍ격리

내용

입원일ㆍ격리시행일

입원기간ㆍ격리기간

입원ㆍ격리

장소

[  ] 병원ㆍ의원(        )  [  ] 자택         [  ] 시설(           )

주소

「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제43조 및 제43조의2에 따라 입원 또는 격리됨을 통지합니다.

※ 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행령」 제23조 및 별표 2에 따른 치료 및 격리의 방법 및 절차 등을 준수해야 하고, 이를 위반할 경우에는 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제79조의3에 따라 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 처벌을 받을 수 있습니다.

※ 이 통지에 대하여 불복하거나 이의가 있는 경우에는 「행정심판법」에 따라 처분이 있음을 알게 된 날부터 90일 또는 처분이 있었던 날부터 180일 이내에 행정심판위원회에 행정심판을 청구하거나 「행정소송법」에 따라 피고의 소재지를 관할하는 행정법원에 취소소송을 제기할 수 있습니다.

년          월          일

질병관리청장, 특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사 ㆍ특별자치도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

FORM 5	NOTICE OF ISOLATIONㆍQUARANTINE

■ Enforcement Rule of the Infectious Disease Control and Prevention Act [Form 22] <Revised on December 30, 2021>

NOTICE OF [  ] ISOLATION · [  ] QUARANTINE

Name

Date of birth

Reason for isolation/

quarantine

Details

Effective from

Duration

Place of isolation / quarantine

[  ] Hospital/Clinic: (                         )

[  ] Home

[  ] Facility: (                         )

Address

This is to notify that the person identified above is placed in isolation/quarantine as per Articles 43 and 43-2 of the Infectious Disease Control and Prevention Act.

※ The methods and procedures of treatment or isolation is prescribed in accordance with Article 23 of the Enforcement Decree of the Infectious Disease Control and Prevention Act and Table 2 attached therein. Violation of isolation or quarantine measures is punishable by up to 1 year of prison time or up to 10 million KRW of fine as per Article 79-3 of the Infectious Disease Control and Prevention Act.

※ In the case that the person above is dissatisfied with or has objection to the notification, the person may file an administrative appeal to the Administrative Appeals Commission within 90 days from the date on which the person becomes aware that a disposition has been made or 180 days from the date when a disposition is made according to the Administrative Appeals Act, or a revocation suit to the competent administrative court pursuant to the Administrate Litigation Act.

Date: 20____ / _____ / ______

Commissioner of KDCA, Mayor of City, Governor of Province, or Head of County or District	Seal

210 mm×297 mm [woodfree paper (80 g/㎡) or heavy paper (80 g/㎡)

서식 6	엠폭스 유증상자 조사 자가체크리스트

※ 본 자료는 엠폭스 역학조사를 위해 사용되는 목적 외에 다른 목적으로 활용되지 않으며, 목적이 상실한 시점에 즉시 안전히 파쇄됨을 알려드립니다. ※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용되지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.
엠폭스 발생국 출발 유증상자 대상 자가 체크리스트
역학적 연관성 확인 여부 사항		O / X
1. 엠폭스 환자(확진 또는 의사환자)와 접촉(성접촉 및 성행위 포함)하였나요?
2. 피부 발진이 있는 사람과 직접 접촉하거나 함께 생활하였나요?
3. 다수의 사람 또는 우연히 만난 사람과 성접촉력이 있나요?
4. 최근 감기와 비슷한 증상(근육통, 두통, 림프절 병증, 오한, 발열 등)이 있었나요?
5. 아래 사진과 같은 발진 증상이 있나요? - 발진이 있는 경우 발진 부위는 어디인가요? 발진 부위 피부통증이 있나요?
○ 입국 일자 및 편명:	○ 담당 검역관:

서식 7	역학조사 사전 고지문

	역학조사 사전 고지문 귀하는 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률(이하 ‘감염병예방법’)」 제18조(역학조사)에 따라 엠폭스 관련 역학조사 대상임을 알려드립니다. 감염병예방법 제18조(역학조사)에 따라 귀하의 인적사항, 발병일 및 발병장소, 감염원인 및 감염경로, 진료기록, 그 밖에 감염병의 원인 규명과 관련된 사항을 조사할 예정입니다. 수집된 정보는 개인정보보호법을 준수하면서 관련법에서 허용한 범위 내에서만 감염병의 차단과 확산 방지 목적으로 활용됩니다. 감염병예방법 제76조의2(정보제공 요청 및 정보 확인 등)에 따라 질병관리청장 및 시·도지사는 감염병 예방 및 전파차단을 위해 필요한 경우 출입국 기록, 카드사용 내역, 휴대폰 위치정보 등을 관련 기관으로부터 요청할 수 있습니다. 또한 질병관리청장은 제1항 및 제2항에 따라 수집한 정보를 관련 중앙행정기관의 장, 지방자치단체의 장, 국민건강 보험공단 이사장, 건강보험심사평가원 원장, 「보건의료기본법」 제3조제4호의 보건의료기관 (이하 “보건의료기관”이라 한다) 및 그 밖의 단체 등에게 제공할 수 있고, 이 경우 제공하는 정보는 감염병 예방 및 감염 전파의 차단을 위하여 해당 기관의 업무에 관련된 정보로 한정합니다. 참고로 다음은 고지의 의무가 있어서 안내드린 사항으로 본 조사와 관련하여 귀하는 정당한 사유 없이 역학조사를 거부ㆍ방해 또는 회피하는 행위, 거짓으로 진술하거나 거짓 자료를 제출하는 행위, 고의적으로 사실을 누락ㆍ은폐하는 행위를 할 경우 처벌받을 수 있습니다. * 위반 시 2년 이하의 징역 또는 2천 만원 이하의 벌금(｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣ 제79조)에 처해질 수 있습니다. 동 조치에 대해 이의가 있으면 본 고지를 받은 날로부터 90일 이내에 행정심판이나 행정소송 등을 제기할 수 있습니다. 20 년 월 일 설명자 소속： 성명: 연락처:

FORM 7	Prior Notice of Epidemiological Investigation

	Prior Notice of Epidemiological Investigation We are informing you that you are subject to epidemiological investigation related to mpox in accordance with Epidemiological Investigation in Article 18 of the Infectious Disease Control and Prevention Act. In accordance with the Article mentioned above, the Korea Disease Control and Prevention Agency (KDCA) is authorized to and will conduct an epidemiological investigation, regarding your name, gender, age, your address, and other necessary personal information of yours, as well as the date and place of your infection, the origin and route of your infection, your medical records, and all the other information necessary to identify the origin of such infection. The use of the collected information is limited to the purpose of containing and preventing the spread of the infectious disease, in strict compliance with the Personal Information Protection Act and to the extent permitted by the relevant law. In accordance with Request for Provision of Informaton and Verification of Information in Article 76(2) of the Infectious Disease Control and Prevention Act, the Commissioner of the Korea Disease Control and Prevention Agency (KDCA), a Mayor of a city, and Do Governor (Governor of a provincial government) may request relevant organizations to provide records of immigration control, records of credit card usage, mobile phone-based location information, and other necessary information. In addition, the Commissioner of the KDCA may provide the information collected pursuant to paragraphs 1 and 2 to the heads of the relevant central administrative agencies, the heads of local governments, the President of the National Health Insurance Service, the Executive Director of the Health Insurance Review and Assessment Service, health and medical services institutions defined in subparagraph 4 of Article 3 of the Framework Act on Health and Medical Services (hereinafter referred to as “health and medical services institutions”) and other organizations. In such cases, the information provided to such organizations is limited to the information related to all the matters that such organizations are in charge of, for the purpose of controlling and preventing the infection and the spread of the infectious disease. For your reference, in accordance with relevant law, we hereby notify you of the following: You may be punished if you refuse to cooperate in, cause any disruption to, or evade epidemiological investigation without good cause; make a false statement or submit false materials; or intentionally omit or conceal any fact. * You may be punished by imprisonment for up to two years or a maximum of 20 million won in fines in accordance with Article 79 of the Infectious Disease Control and Prevention Act. If you have any objection to the above, you may file an administrative appeal or an administrative litigation within 90 days from the date you are notified hereof. ________________ (DD/MM/YY) Affiliation of the person who notifies you: Name: Contact number:

서식 8	사례조사서

조사일시

년   월   일  시

조사자 소속기관명

조사자명

조사자 연락처

신고 의료기관

신고일

년      월      일

신고 의료기관 연락처

1. 인적사항

☜ 조사대상자 인적사항 기재 또는 해당사항에 ✔표시 또는 기재

1.1 이름

1.2 국적(여권상)

1.3 생년월일

(외국인은 여권번호)

1.4 성별·나이

○남     ○여  (만       세)

1.5 직업

1.6 연락처(본인)

1.7 직장명(학교명)

1.8 연락처(보호자)

1.9 주소지

주민등록주소지:

실거주지:

2. 임상증상

☜ 증상발생에서 조사시점까지 해당 임상증상·징후에 ✔표시 또는 기재

2.1 최초증상일/종류

증상일:     년      월      일 /  종류:

2.2 최근 증상·징후

(해당사항 모두 ☑ 표시)

□전신 증상

□발열(         ℃)  □발한   □인후통   □오한   □기침

□림프절병증(□목    □겨드랑이    □서혜부)

□두통       □근육통   □요통     □무력증(허약감)  □피로

□가려움     □각막염   □구토/매스꺼움  □기타(              )

□피부병변     (발진)

일시

최초 발생일:          년      월      일      시

종류

□반점 □구진  □수포  □농포  □가피

부위

□안면  □몸통  □사지  □손바닥  □발바닥  □성기주위 □항문주위
□기타(                        )

첫 발생 부위(             ) ~ 확산된 부위 (              )

양상

□  피부병변 통증 있음

□  피부병변 가려움 있음

□ 신체 동일부위 발진은 크기와 진행단계가 유사

(예, 얼굴의 농포, 다리의 수포))

□ 경계가 분명하고 배꼽처럼 중앙이 파인 모양

□ 출혈성 피부 병변 있음

2.3 증상발생 순서 기술

① 증상 (      ), 발생일 (      )

② 증상 (      ), 발생일 (      )

③ 증상 (      ), 발생일 (      )

2.4 최근 6개월 이내   약물 복용력

○유 (☞ 약품명:               복용날짜:             복용사유:      )     ○무

2.5 환자상태

/의료기관 이용력
(최근 3주 이내)

2.5.1 환자 상태

○ 생존              ○ 사망 ☞ 아래 기술

사망일:    년       월       일

사망장소: ○의료기관 ○자택  ○기타(    )

2.5.2 의료기관  이용력

○ 무   ○ 유 ☞ 아래 기술

방문 형태(+)

의료기관명

일시/기간

중환자실 입원

○외래  ○응급실

○입원

~

○ 예  ○아니오

○외래  ○응급실

○입원

~

○ 예  ○아니오

2.6 두창백신접종력

○유 (☞ 접종날짜:       , 백신종류:       , 접종횟수:       , 접종방법:         )

○무          ○모름

2.7 기저질환

○유 (☞ 질병명:                                                )   ○무

2.8 면역저하질환

○유(최초 진단일: 년 월 일, 질환명:         ) ○무  ○모름

2.9 임신여부

○유 (임신주수:       주)(출산예정일:       년   월   일)         ○무

2.10 기타

배제진단 유무(수두, 대상포진, 홍역, 옴, 매독, 말라리아 등)
(상기 외 기타 의학적 상태(혹은 엠폭스 외 의심되는 진단명)가 있는 경우 추가 기술)

3. 해외방문력

☜ 증상 발현 전 21일 이내의 해외방문 해당사항에 ✔ 표시 또는 기재

3.1 해외방문여부

□유 (아래의 해외방문력 상세내용 확인)    □무 (4. 위험요인노출력ʼ 질문으로 이동)

3.2 우리나라 출입국 정보

출국일자

년      월      일

입국일시

년      월      일      시

입국방법

□항공기(항공편명:    항공사명:        좌석번호:                )
□선박(선박편명:      선박사명:     주요 이용 위치:             )

3.3 방문국가명·지역 및 기간

방문국가명

방문도시명

방문기간

공항내경유

위험/발생 지역 여부

∼

○예 ○아니오

○예 ○아니오

∼

○예 ○아니오

○예 ○아니오

∼

○예 ○아니오

○예 ○아니오

3.4 방문유형

○단독방문·여행   ○2인 이상 동행(가족, 동료 등; 동행자:            명)

3.5 방문목적

○친목‧사교‧취미활동   ○여행·관광  ○업무·출장  ○선교활동  ○진료봉사구호활동

○현지근무·거주       ○기타(      )

4. 위험노출력

☜ 증상 발현 전 21일 이내의 위험노출력에 ✔표시 또는 기재

4.1 환자 접촉력

엠폭스 (의심) 환자와 접촉한 사실이 있습니까?

○예   ○아니오  ○모름

☞ ʻ예ʼ인 경우,

관계:                  접촉일시:             접촉장소:

형태: ○ 거주/동거     ○ 동일 공간 체류
○ 신체 접촉     ○ 기타(                     )

4.2 성적 접촉력
(최근 3주 이내)

증상 발현 전 21일 이내 성경험을 한 적이 있습니까?

○예       ○아니오

☞ ʻ예ʼ인 경우,

대상자수: ○1명   ○2명 이상

대상자와의 관계: ○배우자 ○지인  ○우연

4.3 환경 노출력

☞아래 기술

세부 내용

장소/지역

일시

□ 대규모 행사 참여

□ 관련 실험실 근무 혹은 방문력

□ 관련 검체 이송력

□ 기타 (                      )

4.4 헌혈 여부

증상 발현 전 21일 이내 헌혈하거나 수혈을 받은 적이 있습니까? ○예   ○아니오

☞ ʻ예ʼ인 경우,

□ 헌혈함	장소:         날짜:    년    월    일

□ 수혈받음	장소:         날짜:    년    월    일

4.5 엠폭스 풍토병국가에서 동물 노출력

※ 카메룬, 중앙아프리카공화국, 콩고민주공화국, 가봉, 코트디부아르, 라이베리아, 나이지리아, 콩고, 시에라리온 등

가축, 반려동물 또는 야생동물과 접촉한 사실이 있습니까?

☞ ʻ예ʼ인 경우,

동물(종):                접촉일시:             접촉장소:

접촉타입: □반려동물(설치류 등)  □야생동물 사체  □야생동물
□기타(            )

4.6 기타 의심 감염원 노출

응답자가 의심하는 기타 감염원이 있는 경우 기술

5. 사례분류·조치

☜ 해당사항에 ✔표시 또는 기재

5.1 신고접수일시

년     월     일     시

5.2 사례분류결과

역학적 연관성

○높음(발생지역 방문 및 위험노출력 확인 등)

○낮음(발생지역 미방문 등)

임상증상·징후

○사례정의 부합	○사례정의 미부합

사례분류 결과

○의사환자	○미해당 사례

<사례분류 참고>

★ 격리입원 검사대상

구분		엠폭스 임상적 증상·징후
		부합	미부합(비특이증상)
역학적 연관성 (위험도)	높음	의사환자	미해당
	낮음	미해당	미해당

※ 역학적 연관성이 없어도 감염내과, 항문외과, 비뇨의학과, 피부과 전문의 진료 결과 엠폭스 의심 시 의사환자로 분류 가능

5.3 환자이송

이송여부

○이송   ○불필요(격리병상 보유 의료기관)  ○미해당(대상아님)

이송수단

○보건소 ○검역소  ○119구급차  ○기타: __________________

5.4 격리입원

격리장소

○국가지정 입원치료병상    ○일반병원 1인실  ○기타(       )

의료기관명

격리 시작일

년    월    일    시

6. 실험실 검사	☜ 해당사항에 ✔표시 또는 기재
6.1 검사 실시	○미실시 ○실시
검사종류	검체(+)		검체 채취일	검사기관		검사결과 및 종류
	○피부병변액 ○미실시		년 월 일	○질병관리청 ○보건환경연구원		○양성 ○음성 ○미결정 ○진행 중 ○기타( )
	○피부병변조직 ○미실시		년 월 일	○질병관리청 ○보건환경연구원		○양성 ○음성 ○미결정 ○진행 중 ○기타( )
	○가피 ○미실시		년 월 일	○질병관리청 ○보건환경연구원		○양성 ○음성 ○미결정 ○진행 중 ○기타( )
	○구인두도말 ○미실시		년 월 일	○질병관리청 ○보건환경연구원		○양성 ○음성 ○미결정 ○진행 중 ○기타( )
	○혈액 ○미실시		년 월 일	○질병관리청 ○보건환경연구원		○양성 ○음성 ○미결정 ○진행 중 ○기타( )
	○기타( ) ○미실시		년 월 일	○질병관리청 ○보건환경연구원		○양성 ○음성 ○미결정 ○진행 중 ○기타( )
7. 접촉자 현황	☜ 해당사항에 ✔표시 또는 기재
7.1 접촉자 현황	○무 ○유 ☞ 아래 기술
	환자 증상발현 이후 접촉자				☞ 총 명
	구분	• 가족 및 동거인			명
		• 의료기관 접촉자(기관명: )			명
		• 동일 운송수단 이용자(종류: )			명
		• 기타( )			명
	* 접촉자 조사 및 세부 현황은 ʻ별도서식. 접촉자·노출자 조사 양식ʼ 활용 * 웹 시스템 입력대상 접촉자 및 입력시점 등 지침 본문 참고

8. 최종 결론				☜ 해당사항에 ✔표시 또는 기재
8.1 조치 결과				○치료 중 ○회복 후 퇴원 ( 년 월 일) ○사망 ( 년 월 일)
8.2 최종 결과				○환자 ○의사환자 ○환자 아님(진단명: )
9. 추적조사				☜ 해당사항에 ✔표시 또는 기재
9.1 추적조사결과				○진행중 ○종료
				접촉자 수: 총 명							환자발생: 명(성명: )
				동거가족 접촉자 수			○ 있음( 명) ○ 없음				동거가족 외 접촉자 수 (의료인 포함)				○ 있음( 명) ○ 없음
9.2 접촉자 명단
성명 (+)	생년 월일	성별	관계		최종 접촉일	주소지 (시군구)		연락처	국적	직업		직장명	증상 유무	접촉 유형		격리 구분	두창백신접종여부
		○남 ○여	○의료진 ○의료기관 종사자 ○가족 ○동료 ○친구 ○기타		년 월 일				○내국인 ○외국인 국가명: ( )	○무직 ○( )			○유 ○무	○관리대상 접촉자		○격리안함 ○격리해제 ○자가격리 ○병원격리 ○코호트 격리	○미접종 ○접종 ( 년)

FORM 8	Case Investigation Report

Date of investigation

___________(DD/MM/YY)

Time:

Affiliation of investigator

Name of investigator

Contact number of Investigator

Reporting hospital/clinic

Date of reporting

__________(DD/MM/YY)

Contact number of reporting hospital/clinic

1. Personal Information

☜ Enter the personal information of the case subject to this case investigation and fill in the blank.

1.1 Name

1.2 Nationality
(based on the passport)

1.3 Date of birth

(For foreign nationals, enter your passport number)

1.4 Gender and age

○Male  ○Female(Age:     )

1.5 Occupation

1.6 Contact number (yourself)

1.7 Name of workplace (School)

1.8 Contact number (family caretaker)

1.9 Address

Address on your resident registration record card:

Current place of residence:

2. Clinical Symptoms

☜ Choose any clinical symptoms and signs that you developed from the initial onset until the time of investigation and fill in the blanks.

2.1 Initial symptoms and date of onset

Date of initial symptoms onset: ________________(DD/MM/YY) /  Symptoms:

2.2 Current symptoms and signs(Choose all your conditions)

□ General symptoms

□ Fever (     ℃)  □ Sweating  □ Sore throat  □ Chills  □ Cough

□ Swollen lymph nodes [□ Cervical (neck) □ Axillary (armpit)

□ Inguinal (groin)]

□ Headache □ Muscle ache □ Backache □ Asthenia (weakness)

□ Fatigue □ Itch  □ Keratitis  □ Vomiting or nausea
□ Other (        )

□ Skin Lesions (rashes)

Date

Onset of symptoms: ________________(DD/MM/YY)    Time:

Stages

□ Macules (spots) □ Papules (inflamed bumps) □ Vesicles (blisters)

□ Pustules (pus blisters) □ Scabs

Sites

□ Face □ Trunk □ Limbs □ Palms of hands □ Soles of the feet

□ Genitals □ Anal □ Other (        )

First site of skin lesions: (               )

Sites of skin lesions spread (                 )

Character-istics

□ Pain on skin lesions

□ Itch on skin lesions

□ Lesions on a single site of the body are relatively the same size and same stages of development (eg. pustules on the face, vesicles on the legs, etc.)

□ Well-circumscribed and deep-seated, often with central umbilication

□ Bleeding in skin lesions

2.3 Symptoms development in order

① Symptom (             ), Date of onset (             )

② Symptom (             ), Date of onset (             )

③ Symptom (             ), Date of onset (             )

2.4 Medication history (within the past 6 months)

○ Yes

☞ Name of medication:

☞ ① Start Date: ______________(DD/MM/YY)  ② End Date: ______________(DD/MM/YY)

☞ Reasons for taking the medication:

○ No

2.5 Health condition /History of treatment at a hospital/clinic (within the past 3 weeks)

2.5.1 Health condition

○ Alive

○ Dead ☞ Only in this case, the questions below should be asked

Date of death:

__________________________(DD/MM/YY)

Place of death: ○ Hospital/clinic

○ Place of residence

○ Other (                )

2.5.2 treatment history at a hospital/clinic

○ No

○ Yes ☞ Only in this case, the questions below should be asked.

Type of treatment(+)

Name of

hospital/clinic

Date/period

ICU Admission

○ Outpatient care

○ Emergency room

○ Inpatient care

~

○ Yes  ○ No

○ Outpatient care

○ Emergency room

○ Inpatient care

~

○ Yes  ○ No

2.6 History of smallpox vaccination

○ Yes (☞ Date of vaccination:       , Type of vaccination:

Number of vaccination:    , Method of vaccination:       )

○ No          ○ Not knowing

2.7 Underlying conditions

○ Yes (☞ Specify:                                          )   ○ No

2.8 Immunocompro- mising conditions   (Congenital or acquired)

○ Yes (Date of initial diagnosis: ____________(DD/MM/YY), Specify: _____________________)

○ None  ○ Not knowing

2.9 Pregnancy status

○ Yes     ○ No

☞ If yes, your gestational age is ________weeks.
Your expected date of delivery is _______________________(DD/MM/YY

2.10 Differential diagnosis

If you have been diagnosed with having multiple conditions sharing the same symptoms as mpox, specify such conditions: __________________________________________________

(e.g. chickenpox, shingles, measles, scabies, syphilis, malaria, etc.)

If you have other medical conditions, specify such conditions: ______________________)

3. Travel history

☜ Choose any items and fill in the blanks below, regarding your travel history that occurred within 21 days prior to symptom onset

3.1 Travel history

(within the past 21 days)

□ Yes (If yes, please fill in the blanks below in Section 3. Travel history)

□ None (Move to Section 4. Risk Exposure)

3.2 Arrival and departure information

(to and from South Korea)

Date of departure

(from South Korea)

_______________________(DD/MM/YY)

Date of arrival

(to South Korea)

_______________________(DD/MM/YY)     Time:

Means of transport

□ Aircraft (Flight number:                 Airline:

Seat number:                           )

□ Ship (IMO ship ID:         Shipping line:

Location where most time you stayed in the ship:             )

3.3 Visiting countries and cities / period of stay

Visiting countries

Cities

Period of stay

Flight transit in  airport

Mpox

endemic country/

outbreak country

∼

○ Yes   ○ No

○ Yes   ○ No

∼

○ Yes   ○ No

○ Yes   ○ No

∼

○ Yes   ○ No

○ Yes   ○ No

3.4 Accompanied

○ Solo travel/visit

○ Accompanied by two or more persons

(No. of your accompanying persons such as family members, co-workers, etc.:        )

3.5 Purpose of your visit

○ Friendship promotion/social gatherings/hobbies  ○ Travel/sightseeing   ○ Business

○ Missionary activities  ○ Medical volunteering and relief activities

○ Work/residence  ○ Other (                    )

4. Risk Exposure

☜ Choose any items and fill in the blanks, regarding your risk exposure that occurred within 21 days prior to symptom onset

4.1 History of contact with suspected or confirmed mpox cases

Do you have any experience of contact with a suspected or confirmed mpox case?

○ Yes   ○ No  ○ Not knowing

☞ If yes,

Relationship with the case:         Date and time of contact:

Place of contact:

Exposure setting:
○ Household contact ○ Stay in the same place ○ Physical contact

○ Other (          )

4.2 Sexual contact
(within the past
3 weeks)

Do you have any experience of sexual contact within 21 days prior to symptom onset?

○ Yes       ○ No

☞  If yes,

Number of sexual partners: ○ 1  ○ 2 or more

Relationship with your sexual partner(s): ○ Spouse ○ Acquaintances

○ by chance

4.3 History of exposure to a risk environment

☞ Specify below

Details of exposure

Place/areas

Date and time

□ Participation in large events

□ Laboratory exposure (work or temporary visits)

□ Specimens handling such as collection, transport, etc.

□ Other (                      )

4.4 Blood transfusion

/ blood donation

Do you have any experience of blood donation or blood transfusion within 21 days prior to symptom onset? ○ Yes            ○ No

☞  If yes,

□ Donated    Place: ______________  Date: ______________(DD/MM/YY)

□ Received    Place: _____________  Date: ______________(DD/MM/YY)

4.5 Animal exposure

※ Cameroon, Central African Republic, Democratic Republic of the Congo, Gabon, Cordivoire, Liberia, Nigeria, Congo, Sierra Leone, etc.

Do you have any experience of contact with livestock or wild animals?

○ Yes     ○ No    ○ Not knowing

☞  If yes,

Animal (specific):                 Date of contact:

Place of contact:

Source of contact: □ Pet (rodents, etc.)  □ Wild animal carcass

□ Wild animals  □ Other (              )

4.6 Other

suspected exposures

Specify:

5. Case classification and Management

☜ Choose or fill in the blanks below.

5.1 Date of the case reported

__________________________(DD/MM/YY)     Time:

5.2 Outcome of case classification

Epidemiological links

○ Yes (visited an outbreak country or confirmed to have been exposed to risks)

○ No (not visited an outbreak country)

Clinical symptoms and signs

○ Meet the definition of a suspected or confirmed case.

○ Fail to meet the definition of a suspected or confirmed case.

Outcome of case classification

○ Suspected case

○ Not a case

<Note on case classification>

★ Admitted in the isolated ward and subject to testing

Classification		Clinical symptoms and signs of mpox
		Meet clinical criteria	Fail to meet clinical criteria (Atypical symptoms)
Epidemiological links (Risk levels)	Presence	Suspected case	Not applicable
	Absence	Not applicable	Not applicable

※ Even though a person does not have any epidemiological link to a confirmed case or other cases, the person can be classified as a suspected case by diagnosis of medical professionals in infectious disease, proctology, urology, and dermatology. However, epidemiological investigation teams from local governments and regional Centres for Disease Control and Prevention should reconfirm epidemiological links, differential diagnosis, etc. specified in this Case Investigation Report, regarding the person.

5.3 Patient transfer

Patient transfer

○ Transfer

○ NOT necessary (because the hospital has isolation bed units)

○ NOT eligible (not a case)

Means of transport

○ Public Health Center  ○ Quarantine Station   ○ 119 ambulance

○ Other: __________________

5.4 Quarantine/isolation

Place of quarantine/

isolation

○ Government-designated inpatient treatment beds

○ Negative pressure isolation beds in hospitals

○ Other (specify:                                            )

Name of the hospital

Start date of quarantine/

isolation

__________________________(DD/MM/YY)    Time:

6. Laboratory test

☜ Choose any items below

6.1 Diagnostic tests

○ Performed                    ○ Not performed

Types of specimens

Specimens (+)

Date of specimen collection

Laboratory test performing agencies

Test results

○ Skin lesion fluid

○ Not performed

______________

(DD/MM/YY)

○ Korea Disease Control and
Prevention Agency

○ Public Health and Environment

Research Institute

○ Positive

○ Negative

○ Pending

○ In progress

○ Other

(        )

○ Skin lesion tissues

○ Not performed

______________

(DD/MM/YY)

○ Korea Disease Control and
Prevention Agency

○ Public Health and Environment

Research Institute

○ Positive

○ Negative

○ Pending

○ In progress

○ Other

(        )

○ Scab

○ Not performed

_______________

(DD/MM/YY)

○ Korea Disease Control and
Prevention Agency

○ Public Health and Environment

Research Institute

○ Positive

○ Negative

○ Pending

○ In progress

○ Other

(        )

○ Oropharyngeal swabs

○ Not performed

_______________

(DD/MM/YY)

○ Korea Disease Control and
Prevention Agency

○ Public Health and Environment

Research Institute

○ Positive

○ Negative

○ Pending

○ In progress

○ Other

(        )

○ Blood

○ Not performed

_______________

(DD/MM/YY)

○ Korea Disease Control and
Prevention Agency

○ Public Health and Environment

Research Institute

○ Positive

○ Negative

○ Pending

○ In progress

○ Other

(        )

○ Other

(         )

○ Not performed

_______________

(DD/MM/YY)

○ Korea Disease Control and
Prevention Agency

○ Public Health and Environment

Research Institute

○ Positive

○ Negative

○ Pending

○ In progress

○ Other

(        )

7. Details of Contacts

☜ Choose or fill out any relevant items below

7.1 Contacts

(Do you have any experience of contact with anyone after the onset of symptoms?)

○ Yes (☞ If yes, please fill in the blanks of Section 7. Details of Contacts)

○ No

The number of people you have come into contact with since the onset of symptoms

☞       person(s) in total

• Family members, housemates, and cohabitants

person(s)

• Those in a hospital/clinic

(Name of the hosptial/clinic:                          )

person(s)

• Those who stayed in the same space as you while in a vehicle

(Vehicle type:                                        )

person(s)

• Other (                                             )

person(s)

* For contacts investigation and relevant details, refer to the Contact and Exposure Investigation Form.

* Please refer to the Mpox Response Guidelines, with regard to registering contacts on the web system

8. Final Conclusion

☜ Choose any items or fill in the blanks below

8.1 Case management result

○ Under treatment

○ Discharged after recovery: ______________________(DD/MM/YY)

○ Dead: _______________(DD/MM/YY)

8.2 Final result

○ Confirmed case ○ Suspected case ○ Not a patient (Diagnosis:                     )

☞ If the person is a confirmed mpox case, specify clinical characteristics:

9. Contact tracing

☜ Choose any items or fill in the blanks below

9.1 Contact tracing results

○ Underway   ○ Finished

Number of contacts:

___________ person(s) in total

Number of patients: ____________ person(s)

(Names:                                   )

Contacts among family members living together

○ Yes

(       person(s))

○ No

Contacts who are not family members living together

(including healthcare workers)

○ Yes (    person(s))

○ No

9.2 List of contacts

Name

(+)

Date

of birth

Gender

Relationship

Date

of the last contact

Address

Mobile number

Nationality

Occupation

Name of

workplace

Symptoms

Risk exposure level

Quarantine status

Smallpox

vaccination

○Male

○Female

○Doctors/nurses

○Other employees at a hospital or a clinic

○Family

○Colleague

○Friend

○Others

DD/MM/YY

○Korean

○Non-korean

*Name of the nation(       )

○(      )

○un-
employed

○yes

○none

○High risk

○Medium risk

○Low risk

○Not quarantined

○Release from quarantine

○Self-quarantine

○Hospital quarantine

○Cohort quarantine

○un-
vaccinated

○Vaccinated
(Year:     )

※ 이 안내문은 엠폭스 확진환자 중 자가치료 격리가 필요한 분에게 제공됩니다.

* 자가격리 대상이 아니더라도 확진 후 14일 내에는 상황에 맞춰 이 안내문의 □ 자가치료 격리 수칙 감염관리  내용을 준용할 것을 권고합니다.

• 자가치료 격리 기간 중 자가치료 격리 수칙을 철저하게 이행해야 합니다.

• 회복 전에는 성관계 및 성접촉을 금합니다. 또한, 완전히 회복된 후에도 12주 동안은 되도록 삼가하되 관계 시에는 콘돔 사용* 등 감염예방 수칙 철저 준수가 필요합니다.

* 콘돔 사용이 100% 감염을 차단하는 것은 아니나 감염 위험을 줄일 수는 있습니다.

• 1일 1회 이상 본인의 임상증상을 자가모니터링하고, 의심증상 발생하거나 자가치료 격리 불가 사유 발생 시 유선 등으로 보건소 담당자에게 보고해야 합니다.

• 방역당국이나 의료진의 지시를 불이행하거나 건강관리에 필요한 건강상태 등의 정보를 고의나 중과실로 제공하지 않을 경우 또는 허위로 제공할 경우에는 추후 그로 인해 발생되는 사고의 책임을 부담할 수 있으니 이 점 양지하시기 바랍니다.

귀하는     월    일(자가치료 격리 기간*)까지 자택 격리 및 자가모니터링이 필요합니다.

* 자가치료 격리 기간은 격리치료 의료기관의 담당 의료진이 환자의 임상증상 등을 근거로 결정

□ 자가치료 격리 수칙

○ 자가치료 격리 기간 중 외출 할 수 없습니다.

○ 자가치료 격리 대상자 및 동거인 이외의 방문자 출입을 금합니다.

※ 지정된 자가치료 격리 장소에서의 무단이탈 또는 격리중 타인 접촉 등 격리 조치에 따르지 않을 경우 시설치료로 전환되거나 형사처벌* 대상이 될 수 있으며 구상권 청구 등의 법적 책임이 발생할 수 있습니다.

* 「감염병예방법」제41조제2항 및 제79조의3제3호에 따라 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금

○ 자가치료 격리 대상자의 격리 생활 유지를 위해 방문자가 반드시 출입해야 하는 경우(생활 시설 고장 등) 관할 보건소 확인 후 방문, 방문 시 적절한 개인보호구* 및 손위생을 준수해야 합니다.

* 마스크(KF94 이상 또는 동급이상), 보호장갑, 일회용 방수성 긴팔가운

○ 동거 가족과 물리적 거리를 두고 생활하고, 대면시 마스크를 착용합니다.

○ 식사는 자가치료 격리 기간 동안 혼자 드셔야 합니다.

○ 화장실, 세면대, 비누·수건 등 세면도구, 침구류, 식기, 수전, 컴퓨터 등 물품은 따로 사용하거나 단독 사용이 어려운 경우 사용 후 소독이나 세척하여야 하고, 자주 만지는 곳의 표면소독을 자주 합니다.

※ 확진환자 격리 기간 중 물품을 접촉할 때(세탁, 표면소독, 폐기물 처리 등)는 마스크(KF94 이상 또는 동급이상), 보호장갑, 일회용 방수성 긴팔가운 등을 상황에 따라 착용하십시오.

○ 동거가족이 있을 경우 모두 알콜 소독제나 물과 비누로 손을 자주 씻어야 합니다.

○ 환자세탁물은 단독 세탁(온수 세탁이 가능한 직물이면 일반 세제를 넣고 70℃에서 25분 이상 물로 세탁하고 저온 세탁의 경우 세탁에 적합한 세제나 소독제를 선택)하세요.

○ 폐기물은 자가치료 격리 기간 동안 임의로 배출하지 말아 주세요.

○ (일반쓰레기) ➊소독 후 비닐 봉투에 담아 보관 ➋자가치료 격리 종료 후에 소독 후 종량제 봉투에 다시 담아 이중밀봉·외부 소독하고 배출하세요.

○ (재활용품, 음식물쓰레기) ➊소독 후 분리 보관 ➋자가치료 격리 기간 종료 후 다시 한번 소독 (음식물쓰레기 봉투 또는 용기 내·외부 및 재활용품 표면 소독) 후 배출하세요.

※ 배출된 폐기물은 지자체의 기존 생활폐기물 처리방식으로 처리

○ 자가치료 격리 종료 후 집안 전체를 충분히 환기하고 표면 소독을 철저하게 하십시오.

※ 확진환자 격리 기간 중 물품을 접촉할 때(세탁, 표면소독, 폐기물 처리 등)는 마스크(KF94 이상 또는 동급이상), 보호장갑, 일회용 방수성 긴팔가운 등을 상황에 따라 착용하십시오.

‣ (세탁·소독·폐기물) 엠폭스 대응지침 IX 소독 및 폐기물 관리 참조

□ 자가모니터링(환자 스스로 임상증상 관찰)

※ 엠폭스 임상증상: 항문직장, 생식기, 구강, 결막, 요도 등의 피부·점막의 발진이나 궤양/항문직장, 생식기 등의 통증/발열/두통/림프절비대/요통/근육통/이급후증/무기력증 등

○ 자가치료 격리 기간 동안 1일 1회 이상 자가모니터링([서식10], 가피 탈락 등의 엠폭스 임상증상 변화 관찰)하여 주시기 바랍니다.

○ 의심증상 발생 시 유선 등으로 보건소 담당자에게 연락합니다.

※ 담당보건소:		담당자:		연락처:

□ 긴급상황 행동요령

○ 의료기관 방문 필요시 보건소 담당자에게 즉시 연락 바랍니다.

☞ 비상상황으로 119에 먼저 연락하시게 되면, 엠폭스 자가치료 격리 환자임을 꼭 밝히세요.

☞ 지진 등 재난 발생으로 집안에서 머무르기 곤란한 경우 외부로 대피할 수 있습니다. 대피 시 피부병변은 옷이나 천으로 가리고, 마스크 착용 및 타인과의 접촉 최소화 하십시오.

◈ 자가치료 격리 시행 전 주의사항 안내

☞ 본인(보호자)은 상기 안내문 내용을 확인하였습니다.

확인자:		(서명)

☞ 증상이 발생하거나 심해질 경우 먼저 관할 보건소(담당공무원) 또는 안내 받는 24시간 비상연락망으로 즉시 연락을 주시기 바랍니다.

※ 담당보건소:		담당자:		연락처:

담당의료기관:		담당자:		연락처:

※ 보건소 및 의료기관 담당자와 연락이 되지 않을 시 질병관리청 콜센터(1339)로 연락을 주시기 바랍니다.

☞ 안내서는 대상자 및 보건소에서 각각 1부씩 보관한다.

서식 9	자가치료 격리 안내문(최신내용은 질병관리청 홈페이지 참고)

서식 10	자가치료 격리 자가모니터링 양식(최신내용은 질병관리청 홈페이지 참고)

대상자명	장소	증상		1일차	2일차	3일차	4일차	5일차	6일차	7일차	8일차	9일차	10일차	~	14일차
				일	일	일	일	일	일	일	일	일	일	일	일
(예) 홍길동	(예) 재택	1. 체온(℃)	오전	36.5°C	36.5°C	36.5°C	36.5°C	36.5°C	36.5°C	36.5°C	36.5°C	36.5°C	36.5°C	36.5°C	36.5°C
			오후	38°C	36.5°C	36.5°C	36.5°C	36.5°C	36.5°C	36.5°C	36.5°C	36.5°C	36.5°C	36.5°C	36.5°C
		2. 임상 증상
		① 림프절병증
		② 두통
		③ 요통
		④ 근육통
		⑤ 피로감
		⑥ 피부발진 (안면, 몸통, 사진, 손바닥)
		⑦ 수포 또는 농포
		⑧ 기타 증상		(예) 설사						(예) 설사

※ 대소변 시 출혈의 증후가 있는 경우(생식기 출혈, 항문 출혈 등) 비상 연락망(보건소, 의료기관) 또는 질병관리청 콜센터 1339로 즉각 문의 필요

서식 11	입원(격리)비용 신청서

입원(격리)비용 신청서
접수보건소명		접수일자
신청인 (개인 또는 의료기관)	성명(의료기관명)	생년월일(사업자등록번호 및 대표자명)
전화번호	격리입원 대상자와의 관계 (의료기관은 작성 생략)
주소
격리입원 대상자 정보	성명	생년월일
전화번호	국적
신고일자1)
주소
격리입원 세부사항	진단명
격리시작일		격리해제일
확진검사 확인일
입원ㆍ 진료비	본인 부담금	원
비급여(외국인의 경우)	원
｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣ 제65조(시･도가 부담할 경비)제4호 및 제69조(국고부담 경비)의 2에 따라 위와 같이 격리입원 비용을 신청합니다.
년 월 일
	신청인		(서명 또는 인)
특별자치도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 질병관리청장 귀하
제출 서류2)
공통서류	의료기관이 발행한 영수증 및 진료비 상세내역 각 1부	□
2. 의사소견서 또는 진단서 1부 * 진단명, 격리시작일, 확진검사 확인일, 격리해제일이 명시되어야 함 ** ʻ법정감염병 신고서ʼ로 대체가능. 단, 홍역의 경우 발진시작일, 격리시작 및 해제일이 명시된 증빙자료 필요(응급기록, 진료기록 등)	□
3. 병원체 검출 결과가 기재된 검사결과서 각 1부 * 민간검사결과서, 보건환경연구원 병원체 검사결과서 등	□
격리입원 대상자(또는 보호자) 신청 시 제출서류	1. 격리입원 대상자와 본인과의 관계를 증명하는 서류 1부 (신청인이 격리 입원대상자가 아닐 경우 제출)	□
2. 주민등록상 주소지 확인가능 서류 1부	□
3. 통장(계좌) 사본 1부	□
의료기관에서 신청 시 제출서류	1. 사업자등록증 1부 2. 사업자 통장(계좌) 사본 1부	□ □
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무 처리와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 특별자치도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
작성방법
1) ｢신고일자｣는 의료기관이 보건소에 신고한 날짜로 격리입원 대상자(또는 보호자)가 신청하는 경우에는 생략합니다. 2) 신청서와 함께 제출한 서류는 오른쪽 네모박스에 √ 체크합니다.